您知道“隐匿性胰岛素瘤”这个毛病吗？

让“隐匿性胰岛素瘤”无所遁形

　　隐匿性胰岛素瘤是一种罕见的胰岛内分泌肿瘤，其发病率约为百分之二左右，该病任何年龄均可发生，平均年龄为45岁，男女比例为1：1.5。由于大多数胰岛素瘤直径≤2.0cm，其定位诊断需要明确肿瘤的位置、大小和数目，对保证手术成功具有重要意义，所以胰岛素瘤的定位诊断是治疗的关键。

　　“隐匿性胰岛素瘤”患者主要表现为低血糖症状，包括饥饿感、心慌、出冷汗、四肢发麻，部分患者出现嗜睡，行为异常，意识障碍，严重者出现抽搐、昏迷甚至死亡。患者首诊往往选择内分泌代谢科。

　　遇到疑是“隐匿性胰岛素瘤”患者，医生除了通过对患者进行“C肽测定、胰岛素抗体检测”之外，还采用胰腺B超造影、胰腺分段取血+动脉内钙刺激试验、胰腺薄层增强CT、胰腺血管造影等新诊断技术，为多位外院诊断不明、辗转而来的低血糖患者明确了肿瘤定位，并经手术切除胰岛素瘤而使该病得到彻底治愈。

　　由于胰岛素瘤患者症状复杂多样，不同个体表现有不同差异，甚至同一病人不同时期亦有不同，临床上容易误诊，有些病例误诊时间长达十多年，部分病人以癫痫，精神病治疗。

　　尽管B超、CT和MRI等检查对肿瘤定位有一定帮助，但由于瘤体位置较深，其准确率仅有30-71%不等，仍然有16-52%病人术前影像学检查不能准确定位。此时采用目前最先进、最敏感的“钙刺激试验”给“胰岛素瘤”定位：即从患者大腿根部的股动脉插管注入检测专用钙剂药水，再从肝静脉取血检测血糖、胰岛素和C肽这三种指标，根据第一项指标低、后两项指标高的提示可以锁定肿瘤在腹腔内的位置。

临床故事一

　　63岁的兰阿姨家住上海市杨浦区，退休前在铸钢厂当工人，丈夫是机关干部，夫妻恩爱，膝下育有一女乖巧可人。兰阿姨觉得自己家庭很幸福，但是突然有一天兰阿姨感到恶心、头晕、心慌、出冷汗、浑身没有力气，“是不是饿了？”她吃了块巧克力，感觉好多了。从这以后这样的症状经常要发生，到医院看病，医生说是“低血糖”，兰阿姨也没有当回事，总是自备些糖果在口袋，丈夫为兰阿姨买些饼干防备着。

　　一晃六年过去了，兰阿姨的“低血糖”毛病没有好转，还越来越严重。

图片来源：Unsplash

　　初夏的一天夜里2点多钟兰阿姨起夜，丈夫也醒了，怎么那么久还没有回床睡觉？丈夫到卫生间一看，原来兰阿姨昏倒了，人事不醒。丈夫一边打电话让兰阿姨的妹妹赶来帮忙，一边冲糖水，然后撬开兰阿姨紧咬的门牙，灌入糖水，很快，兰阿姨清醒过来。没过几天的又一个早上，兰阿姨到杨浦公园晨练也发生了昏倒，被路人送到医院急救。

　　兰阿姨的丈夫观察妻子每次昏迷发作的规律后发现，妻子必须间隔3－4个小时就要吃点东西，不能饿着，否则就要发生昏迷。每天晚饭后到23点兰阿姨吃点泡饭，到半夜2点还要吃一顿，丈夫就等到半夜2点妻子吃好后再睡觉，同时调好闹钟凌晨6点闹响，兰阿姨起床后马上吃点东西。

　　这样又拖了两年，兰阿姨的丈夫已经70岁，深感要照顾妻子体力不支，兰阿姨也觉得愧对丈夫，老是这样不仅拖累家人自己的生活质量也很差。

　　医师为兰阿姨诊断明确得的毛病是“胰岛素瘤”，为其实施了手术，其康复出院，生活质量获得提高。

临床故事二

　　51岁的殷女士发病已有五年，严重时出现意识障碍，多方诊治未能明确诊断，并在外院CT增强时出现碘过敏，未见胰腺病变，故无法行增强CT检查及钙刺激试验，到上海交通大学附属第六人民医院前两次B超检查均为阴性，第三次B超造影检查时提示胰头占位病变。

　　医生为其实施手术探查+术中超声，发现胰头部靠近门静脉旁存在一个约8mm的肿瘤，由于肿瘤贴近胰管，无法行局部摘除，此时，通常行胰十二指肠切除术，但由于该方法创伤大、并发症多，医生采用了目前国内为数不多的保留十二指肠的胰头切除术，手术创伤较小，更符合生理，术中血糖迅速恢复正常，困扰殷女士数年之久的病魔彻底消除了。

临床故事三

　　80岁的王阿婆发病两年余，空腹血糖为1.8mmol/L，夜间多次昏倒在床下，诊断为隐匿性胰岛素瘤，常规住院影像学检查未发现病灶，多次超声+造影均未发现病变。王阿婆心功能差不能耐受钙刺激试验并患有心脏双束支传导阻滞疾病，根据王阿婆的病情，采用胰腺实时增强连续薄层动态CT扫描，提示她体内胰体部存在可疑肿瘤。在心内科专家的保驾护航下，手术前为王阿婆安装了起搏器，在超声引导下的手术探查中真的发现了王阿婆的胰体部肿瘤，并精确进行了切除。

　　但是，术中王阿婆血糖上升缓慢，提示她体内可能还有多发性的肿瘤。经术中反复超声探查，终于在王阿婆胰尾部近脾门处找到了另一个数毫米大小的肿瘤，完整切除后，神奇的现象出现了——王阿婆的血糖逐渐恢复到正常水平。

　　虽然“胰岛素瘤”大多数是良性的且发病率不高，但是它给患者带来很大的痛苦，治疗的最佳方式是手术切除。

　　“胰岛素瘤”一般都“躲”在胰腺、脾脏的后面，如果将躲在胰腺、脾脏后面的肿瘤连同胰腺、脾脏一同切除，手术就比较简单些，要保留胰腺和脾脏手术风险就增大。医生团队采用了目前国内为数不多的保留十二指肠的胰头切除术，手术创伤较小，更符合生理，患者在术中血糖就迅速恢复正常，使困扰病人数年之久的病魔彻底消除。

　　临床上遇到的胰岛素瘤患者症状复杂多样，不同的患者有不同的临床表现，存在一定的差异，甚至同一病人不同时期亦有不同症状出现，临床上易误诊，因此，早发现早诊断早手术是本病防治的关键。

　　此外，“隐匿性胰岛素瘤”的诊治需要多学科合作，上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科是国家级重点学科，超声医学科是“中国超声诊断发源地”，在腹部超声、腔内超声等方面综合实力处于国内先进水平；放射科是上海市医学重点学科，在肾脏占位、胰腺占位（胰岛细胞瘤）的综合影像诊断等方面处于上海领先水平，上海交通大学附属第六人民医院普外科就是与内分泌代谢科、超声医学科、放射科和心内科多学科通力协作，专家团队联合攻关，建立了低血糖多学科协作组，开设了低血糖门诊，接诊各种原因导致的低血糖症，特别是为由胰岛β细胞瘤引起的低血糖症的诊断，开创了延长糖耐量+胰岛素释放试验、饥饿试验等，使得“隐匿性胰岛素瘤”无所藏匿，造福了患者。

专家介绍

　　黄新余

　　主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，上海交通大学附属第六人民医院普外科执行主任，肝胆胰外科主任。

　　从事普通外科临床工作30余年，对普通外科常见病、多发病以及疑难危重病例诊治经验丰富。尤其擅长胰腺良恶性肿瘤、肝脏肿瘤、胆道肿瘤、复杂胆道疾病、门静脉高压症的外科手术治疗，手术细致，技术精湛。开展了CT引导下32F导管后腹膜穿刺引流微创方法治疗急性重症胰腺炎，显著提高了其抢救成功率。

　　对胰岛素瘤的诊断和治疗有着丰富的经验。近年来开展了保留十二指肠的胰头切除术和保留脾脏的胰腺体尾部切除术等损伤控制手术。成功开展了数十例高龄胰腺癌患者的胰十二指肠切除术，手术并发症低，预后良好。

　　学术地位和主要兼职

　　上海市中西医结合学会胰腺疾病副主任委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会委员；上海市医学会普外科委员会委员；上海市胰腺外科学组委员；上海市肝胆外科学组委员。参编《胰腺外科学》、《胰腺外科疾病诊断治疗学》等专著2部。

　　论文及获奖

　　承担国家自然科学基金以及市、局级课题多项，在核心期刊上发表专业学术论文50余篇，其中SCI20余篇。培养硕士、博士研究生等10余名。

　　专家门诊时间：周三上午，周五上午

　　（以当日挂牌为准）

本文作者系上海交通大学附属第六人民医院普外科教授黄新余
特邀通讯员/顾海鹰
值班编辑/九九