泌尿外科专家王伟：见石就打，后患无穷

　　有一年，岳父肾绞痛发作，经诊断是输尿管结石。但是他人在外地，无法至上海就医，作为泌尿外科医生的我，完全使不上力。因为肾绞痛是急诊，输尿管结石也不是一个很严重的疾病，所以岳父选择在当地治疗。诊所的医生建议做体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。这是一枚大概0.8cm大小的输尿管结石，位于输尿管上段，完全可以做体外冲击波碎石，没有问题，所以家里沟通以后我表示同意。

　　后来我才知道，那次体外冲击波碎石之前诊所没有给岳父做其他任何检查，而是直接在超声定位下做了ESWL，保证结石排净，但费用一次性收取(费用接近上海的3倍)，如果一次碎石不行，后续碎石免费。这么好的售后服务，不选真是亏了！结果不幸被言中，第1次碎完后复查，发现大部分结石残留未排出。第2次再碎，好在这次起效了，碎完后再复查，发现结石排出，期间除了少量的血尿外，也没有其他明显的不适。

　　大家都很高兴，治疗终于有效，病看好了！但是作为专业的泌尿外科医生的我，认为当中还是存在一些问题，而且女婿也没尽到责任。为什么这么说呢？我只考虑了这个结石是否适合做体外冲击波碎石，但是我没有预先关注冲击波碎石施行的细节，想当然地认为当地医生会在碎石之前做应收的检查（其实他们没有)。

　　简单地讲，在碎石之前，除了要考虑结石本身，还要考虑患者的泌尿道有没有问题、患者的全身情况适不适合碎石。如果结石下方的输尿管狭窄，结石粉碎之后很可能无法排出，所以碎石之前要做排泄性尿路造影，了解有无解剖性狭窄；如果泌尿系统有染，在感染没有得到控制的情况下，碎石之后可能出现急性肾盂肾炎（发热、腰痛)，所以碎石之前要化验小便；如果患者有凝血功能障碍，贸然采取冲击波碎石的话，可能出现严重血尿、肾周血肿，所以碎石之前要查血小板和凝血功能。这些还只是举例，还不是要考虑的全部。

　　所以说，体外冲击波碎石虽然对身体损伤小，但是碎石之前需要完善相关的检查，判断是否可以施行，而不能见石就打，否则可能会出现问题。

　　ESWL的工作原理

　　ESWL是通过碎石机将一种机械波传导入人体内，并聚焦于结石上，利用它强大的波能将结石击碎。它最早于20世纪80年代应用于国内临床，经过几十年的发展，ESWL无论在设备方面还是临床应用方面都已日臻完善。碎石机的工作原理是先由一个电极在水中进行高压火花放电，引起水的震动，产生冲击波。这些冲击波经过一个椭球体的壁反射后聚集在一点，并在此产生强大的波能。只要通过碎石机的X线或B超定位系统将结石定位于这个焦点上，冲击波就能将结石击碎。

　　ESWL的优势

　　体外冲击波碎石的优点如下。①效果好：相当一部分泌尿系结石都能用ESWL治疗，从而使许多患者免除了手术的痛苦；②痛苦小：碎石过程中无需麻醉，患者几乎没有明显不适的感觉或仅有轻微的疼痛；③恢复快：治疗后患者可立即活动，不影响工作、学习和生活；④费用低：比住院手术的费用要低得多；⑤并发症少：ESWL一般不会对人体产生严重的损伤。即便在当今各种微创手术盛行的情况下，ESWL仍有其不可替代的作用，只要适应证选择得当，治疗的效果不亚于微创手术。因此，没有任何理由放弃ESWL。

　　适应证——不是所有结石都适合

　　ESWL应用于临床近40年来，碎石机的功能和操作技术方面都已取得长足的发展。从广义上讲，肾、输尿管、膀胱结石都可进行体外冲击波碎石，但在具体治疗的时候，还是要严格学握指征的。从结石大小看，肾盂结石以<2cm为宜。从结石部位看，肾盂结石比输尿管结石更合适。从结石结构看，粒晶结构的结石易于击碎，而鲕状结构的结石比较难击碎。从病程看，停留时间较长的结石较难击碎，即使击碎了也不易排尽。从结石成分看，磷酸镁铵最易击碎，草酸钙、尿酸次之，最难击碎的是胱氨酸结石。

　　此外，对于下列这些特殊情况的结石，ESWL不太适用。①太小的结石因为有自行排出的可能且不易定位，一般不考虚做ESWL。.②当尿路有明确的梗阻病变存在时，一般也不考虑ESWL，因为这时结石即使粉碎了，结石碎片也不可能顺利排出。③对于有些比较大的肾鹿角形结白，ESWL往往不能一次性把结石粉碎，而且容易形成“石街”。④对伴有严重肾功能损害的结石，应该尽快进行手术治疗，以解除梗阻挽救肾功能。⑤一些位于肾盏憩室内的结石或肾盏颈部获窄的肾盏结石，一般不会给患者造成损害，且粉碎后也不能顺利排尽，也不考虑行ESWL。⑥若采用X线定位碎石，与骶骼关节重叠的输尿管结石由于很难定位，无法行ESWL。

　　禁忌证——不是所有患者都适合

　　另外，有以下情况者也不适宜进行体外冲击波碎石治疗。①身体情况相当虚弱的患者。②证实有器质性心脏病或安装有心脏起搏器的患者。因为这种患者在进行体外冲击波碎石时容易引起心律失常。③未经纠正的高血压病和有出血倾向的患者。这些患者在碎石后有发生肾周被膜下血肿的可能，必须先经内科治疗，使疾病得到控制后再进行体外冲击波碎石。④妊娠以及月经期的妇女。⑤特别肥胖的患者。一方面肥胖患者在X线通过时强度减弱，使结石的粉碎有困难；另一方面，因肥胖而使体表到结石的距离增大，甚至超出碎石机设定的调节范围，无法将结石调到焦点上。⑥儿童。这是由于结石到体表的距离太短，也超出碎石机调节的范围。

　　重视治疗前的评估

　　前面的故事中提到，不能见石就打，这是因为ESWL治疗前应考虑以下3个方面的情况，做好全面评估。

　　1·全身情况 例如全身出血性疾病、严重的心脑血管疾病及孕妇不宜进行ESWL。

　　2·泌尿系统本身的情况 结石以下尿路存在器质性梗阻、肾功能不全及尿路感染者也不宜进行ESWL。

　　3·结石本身的情况 结石的大小、位置、结构、成分等均影响碎石的效果。因此，准备接受体外冲击波碎石治疗的患者应进行治疗前的评估，看看全身情况是否存在禁忌证、例如查血常规、凝血功能、心电图、病史间询等。看看结石本身和泌尿系统本身是否适合行ESWL，例如通过排泄性尿路造影(必要时还要做逆行造影）明确结石所在部位以下的尿路没有各种原因造成的梗阻（如狭窄、息肉、肿瘤等)；患结石的一侧肾脏是否具有良好的肾功能，能否产生足够的尿液将结石碎片冲出尿路；尿路是否处于无菌状态，是否碎石后会出现泌尿系感染加重，等等。

　　并发症

　　ESWL是一项安全有效的治疗方法，但治疗中或治疗后也可能出现一些并发症，不过一般问题不大，只要处理得当，不会出现危险情况。主要的并发症如下。

　　1·血尿 体外冲击波碎石治疗后，几乎所有患者都会出现轻重不等的血尿，一般较轻，不需特殊治疗，短期内即可自行消失。

　　2·疼痛 一般不重，必要时予镇痛解痉对症处理。如结石碎片引起输尿管梗阻，可发生典型的绞痛症状。

　　3·发热 多由碎石堵塞尿路、尿路感染未加控制即进行碎石治疗造成，要及时用药控制感染、解除梗阻。

　　4·输尿管内碎石堆积 这是较大肾结石行碎石治疗后较为常见的问题，又称为“石街”，此时应严密观察结石碎片排空的情况，必要时及时行ESWL或输尿管镜下碎石治疗。

　　治疗后注意事项

　　ESWL有上述并发症，碎石后也需要促进结石排出，因此治疗后应注意以下事项。①碎石后应多饮水或通过静脉输液来增加尿量，促进结石碎片排出。②应多活动，特别是进行跳跃活动（以脚跟落地为好），以加快结石的排出。③每次将尿排入容器内或直接将尿排入特制的漏斗收集结石碎片，以观察结石碎片排出的情况并做结石成分分析。④碎石后会在短期内出现轻度血尿，若血尿比较严重或持线时间较长，需要应用止血药物。⑤碎石排出过程中，可能需现肾绞痛，必要时给予解痉止痛药。如果肾绞痛持续不缓解，应想到输尿管内形成“石街”的可能。⑥碎石治疗后若出现血压下降，持续性的肾区疼痛，应做B超检查，确定是否有肾周血肿。⑦如出现发热，应考虑泌尿系统感染的可能，给予抗感染治疗，做尿液的细菌学检查。⑧术后复查X线平片，及时了解结石排出的情况，并设法尽快排尽结石碎片。

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　　本文作者/王伟（复旦大学附属上海市第五人民医院）

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七七