中医大师张建明与您谈谈疑难杂症

疑难杂症之“疑”

　　一般病家习惯把看了许多医院与专家但仍久治不愈的各种疾病统称为疑难杂症，其实是各自有所不同的。先说所谓的“疑”，是指疑惑难明。主要表现在对疾病的诊断上。尽管中西医的诊断标准与方式迥然不同，但诊断是治疗的前提这一原则却是相同的。诊断不明就难以用药。但在实际临床中，中西医在这方面是有所不同的：西医如遇到诊断不明之病则一般尚可用药，如顽固性发热，尽管真正的原因未明，但照样可用抗菌素、激素等，也每能取得阶段性或治标性的疗效，而中医的治疗跟诊断的关系十分紧密。如诊断不明，虽然也可采用对症性的治标方法，但这种姑息性的疗效在总体上要明显弱于西医，至于治本性的疗效则一定难以达到。

　　中医治病之“疑”的原因，我体会约有如下数端：一是怪病、罕见病。虽在少数古医籍中会有零星记载，但却在常规文献及医师的学验之外，故医师不懂。二是一症多因，即一个症状却有几个可供作出同一诊断的依据同时存在。这种多因的结果，有可能是同时发生作用。如一鼻炎反复发作患者，久治八年无效。经分析，我断定主要原因是忧郁症再兼有鼻炎，药后证明是正确的。也有可能是多个可能的致病因素中起作用的只是其中一个，.而其他仅是虽然存在但尚未产生症状的假设性因素。如手指发麻，病家查出来同时存在着颈椎病、糖尿病、风湿病，但实际致病的可能只是糖尿病。一症多因的鉴别困难主要在于多种可能性的因素不仅是客观检察的事实，而且在推断上又恰恰部是可以成立的，这就常给医师的诊断造成很大的困难，三是完全以假象出现。如一间歌性失眠的病家，九年中会莫名发作，同时必欲起床唱歌跳舞，久治无效，我凭经验初诊时就嘱其做脑电图检查，果然是癫痫，治疗三年而愈。四是病人的个体耐药性过大。少数病家可以大得出奇，从而使得医师在诊断虽然正确的基础上也不敢使用与其差异性相应的超大剂量。五是病家主诉时的不全面、不准确、没条理或故意隐瞒病情，致使医师判断错误。六是新产生的病。古代没有，现在业界还未认识，医师因此蒙昧难措。

　　面对扑朔迷离、云遮雾障的病情，如何才能看清看准呢?

　　首先要拓宽知识面。在精熟专科知识的基础上，还要尽可能多地了解和熟悉全科知识，西方科学日益细化的趋势在我看来是难以也无需逆转的。故微观之法在中医科研中虽然也应得到重视和借鉴，但更要坚持并加强宏观思辨则是必需和至关重要的。专科医师如果轻视了医学知识的基础性掌握，则是难以达到专效的。因为人毕竟不是机器，而是有思想、有情感的，是整体、联系、运动、变化和复杂的。其次对隐晦不明、零乱错杂的瘸史，医师不仅要耐心细致地予以引导、启发、捕捉和梳理，还要着力提高问诊能力。这种能为是提高疑病疗效的重要依靠，也是医师水平高低的重要标志之一。至于病家则一定要客观详尽地向医师反映病情，不要自以为是地取舍、夸大或隐瞒痛情。

　　解决疑病之难，关键在于医师。掌握知识的难度主要不在学习而在于应用。把知识用好要靠智慧，而智慧的开发和提升则要靠如哲学、逻辑学、心理学等医外知识的长期修习和蕴育。我体会最深的是：做中医尤其要加强学习和善于应用哲学，不少误诊误治发生的根源，其实并不是医师的专业知识与技能不好，而只是在面临不典型的复杂局面时理不出头绪，辨不清真伪。这就是医外功夫不足的具体表现。要做好一位中医如果不懂不会哲学那实在是难以想象的。“不为良相，便为良医”，虽然本意是说两者都是为民造福，但也有医师须具良相之才的意思。而相才”的核心素质就是知识的全面性和应用的能力强。中医的“辨证”之义，尽管常识上是指辨别证型，但实际上是应有辨证法之意的。由此可见，医师只有在医学全科与人文知识上不断地同时长进，才能面对疑惑诸病而见怪不怪见疑不疑了。

　　
疑难杂症之“难”

　　疑难杂症之“难”，是指诊断明确但仍久治无效或且能控制而难以根治的一类疾病，如癫痫、肿瘤、银屑病、白癜风、类风关、红斑狼疮、哮喘、重症肌无力等。

　　难在哪里呢？我分析既在于科学发展的局限性、医师的创新乏力，也在于病家的不能配合或个体差异性大。

　　科学的发展总是难以摆脱时代对人类智慧的局限，而医学由于其对象除了具有生物性外还具有社会性以及不能进行活体解剖实验的特殊性，故成了世界上最为奥秘的领域，人类对自身的认识要远远落后于其他学科的发展。中医的历史悠久，固然使得聪慧的先贤们有着充裕的时间去认识把握机体的生理、病理及治疗规律，从而也使得所建立的“道统”坚固如悠。但事物总有两面性，即使好的传统也不例外：厚实了，自然稳固而可流传久远；但太厚了，则后人难以穿越出新。医学上还有一个特殊现象:发展到了相对成熟的阶段后，会出现对“百年老病”仍无办法突破的瓶颈，在这点上，中西医有所不同：西医尽管也是痼疾难克，但新的理论与技术仍是层出不穷；而中医则自清末以来不仅在技术上几乎已经穷尽，而且在理论

　　上也是故步旧貌，故我认为已处于这个瓶颈中的中西医都应该有大的目光、思路与手笔而进行大的变革.但其总原则无需也不应是颠覆性的革命，而应是守根因势的革新。总方向应是中医学西医的共性与微观，西医学中医的个性与宏观。我相信这种趋势与进步的必然l

　　科研中能有开创性突破的人自然总是少数，但如果每人都认为这是他人的工作而自怠坐等，哪谁又是天定的发明者呢？现在的有些中医师在，学术变弱的境地中不仅已严重失去了职业的担当与使命，而且连信心与热爱也已丧失殆尽了。古代看不好的那些病，现在还是难看好。面对那么毒烈的连化疗药都难以杀净的癌细胞，大多数医师都还在用着方法、药物和剂量几乎雷同的处方，几十年实践下来总体乏效的结果，又有谁会不清楚？中医界每年都要评出不少科技奖项，可数十年来又有几个在临床上生根开花了？现在中医的“繁荣”，其实多是傍借祖宗名牌而吃着祖宗的老本而已，中医的伟大已然成了美丽的传说，这是一种能用什么可以补回的损失?这是一种能用什么可以形容的心疼?

　　我认为在难病的攻克上中医要比西医相对客易一些。因为西医学科细分，各司其职，临床医师既难以单独进行实验研究，更不可能自行去研制药物。而中医却因为一张处方就等于西医的一个药品，且处方又是任何一位医师都能开的，故中医能在理论研究到药物选用、处方配置的全部环节上独立进行，科技部部长万钢先生说：”中医药是我国最具有原始创新潜力和可能的学科领域，实现中医药自主创新，将有望成为中国科技走向世界的突破口之一”。有人否定此话的正确性，我以为这是缺乏丰厚临床之故，而我对此话的肯定，自然并不是因

　　为相信万先生会十分了解中医，而只是他的话恰好是非常正确的。理由就在于中医的思想是中华文明的完整载体，其体系中哲学观与方法论的周全以及辨证与技法的丰赡已经蕴藏了后人创新的基础和可能，也在于中医的一切研究都可以个人独立进行。虽然现在的中医也有了基础与临床之分，但其学术特性决定了临床是它的源头活水。在中医的历史中，学术大家又是临床高手，故脱离临床的任何努力最终都是难以有益于临床的，而唯有中医真临床的全面意建和强盛，才是中医攻览难病包括既往与未来一切困难的唯一通途。

　　难病不克除了医学的原因外，还离不开病家的重要因素，有些病家因为心急或经济条件等原因而不能坚持必需的长期治疗；有些则不能给医师以理解、宽容与试探性治疗之机会；还有少数病家个体差异过大、兼症过多，因而对技术的要求过高，如此等等，医师就会心存顾忌而不愿或不敢在谨慎与安全前提下的积极作为。因此我一直这样认为：病家的信心、耐心与理解；医家的真心、用心与仁爱是攻克难病的不二法宝。

　　
作者简介：

张建明

　　中医师。擅长治疗各类疑难杂症和肿瘤。他创立了中医史上前所未有的“大方峻量法”。1992年以上海市中医界的唯一代表而被上海市卫生局授予市“十佳”中青年医师的称号。2003年“非典”期间又成为沪上中西医界唯一被时任杨晓渡副市长代表政府亲自点名而进入“非典”隔离病房参加危重患者救治重任的医师。求诊者遍及海内外。

　　本文作者/张建明

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/雪   冰