更年护骨 生龙活虎

　　案例一：一位绝经后妇女，年龄57岁。在家里做家务时，突然感觉腰痛，腰直不起来。到医院一查，腰椎压缩性骨折；骨科医生建议让卧床休息3-6个月。该女士2年之前曾有一次桡骨骨折。

　　案例二：也是一位绝经后女性，年龄55岁，体型瘦小。吃饭时，脚轻轻滑了一下，随后用手撑住身体，爬起来后觉得手很疼，到医院一查，桡骨骨折了。骨科医生给与手术治疗，目前正在恢复中。

　　听说女性骨折与更年期有关，于是两位患者和家属来到了在上海市第六人民医院更年期保健特色专科门诊：询问为什么只是轻轻一碰怎么也会发生骨折？

　　上海市第六人民医院更年期保健特色专科学科带头人陶敏芳主任答：这种骨折又称脆性骨折，是由于骨质疏松症引起的。对更年期女性来说绝经后由于卵巢功能衰竭导致雌激素水平下降会造成骨量急速丢失，长时间的骨量丢失会发生骨质疏松，又称绝经后骨质疏松，绝经后骨质疏松容易发生脆性骨折，任何轻微的碰撞就有可能导致骨折。就像上面两位绝经后女性一样轻轻一碰就会发生骨折。

　　家属问：为什么有些绝经后女性易发生骨折，有些人不发生骨折？

　　陶医生答：绝经后低雌激素是骨量丢失发生骨质疏松的重要因素。但不同的个体发生的时间不一样。研究表明女性刚进入更年期会有25%的骨质疏松发生，随着绝经时间的发生率不断增加。绝经前5年后10年当中，女性骨骼损耗30%以上。那么为什么个体之间存在差异呢？因为骨质疏松发病因素众多，包括人种、营养、环境、体重、日照及疾病等等，其中35岁时的骨峰量与绝经后骨质疏松发生的时间密切相关，骨峰量即女性在35岁时机体存储的骨量，骨峰量越高，绝经后发生骨质疏松的时间会晚。因此我们建议女性在年轻时要注意营养、运动和保持健康的体重，特别不能太瘦，太瘦的话骨峰量就低，一旦失去雌激素后骨量丢失后极易发生骨质疏松症。这也就是说为什么同样年龄、同样绝经时间的妇女有的发生骨质疏松有的不发生骨质疏松的重要原因。

　　患者和家属问：女性绝经后怎样检查才能尽早发现是否有骨质疏松症？

　　陶医生答：事实上女性在35岁以后和绝经前几年骨量的已经开始丢失了。但骨量的丢失是“静悄悄”发生的，我们自己是感受不到的。当过量丢失到一定程度已经诊断骨质疏松症发生骨折的风险大大增加，正所谓“小洞不补、大洞吃苦”。上述二位女性就是在已有的骨质疏松基础上出现的脆性骨折。因此建议女性在绝经后查一个骨密度，了解骨量的存储情况，做好预防工作以避免发生骨折。有条件的医院做一个双能X线的骨密度检查，这是国际上认定的诊断骨质疏松诊断的一个金标准。由于这个设备不是每一个医院都有的，因此如果没有双能X线检查可以做超声骨筛查，包括根骨和腕骨的骨密度筛查。也可以在家里可以做一些量表的评估看看是不是骨质疏松的高风险人群，如果是还是应该到医院测定一下骨密度。

　　更年期妇女问：为什么绝经后身高越来越矮了？

　　陶医生答：那是因为绝经后没有了雌激素，椎骨的骨量丢失导致锥体变压缩。一个成人的脊椎有24节椎骨和1节骶骨和1节尾骨，如果24节锥体各压缩1mm，24块椎骨合起来压缩了24mm,个头就矮了24mm，因此个头变矮也是判断是否有骨量丢失的一个指标。

　　绝经后女性如果检查没有骨质疏松，怎样才能预防骨质疏松？

　　陶医生答：女性一旦出现绝经就应该重视骨质疏松症的预防和治疗。因为绝经是骨质疏松发生的高危因素。经过检查后如果没有出现骨质疏松，表明我们的骨健康基础条件不错，但随着低雌激素水平的时间延长，骨量在静悄悄的丢失，到一定的时间还是会出现骨量减少和骨质疏松，甚至骨折。因此绝经后虽然还没有骨质疏松，依然要预防。预防包括适当的负重运动、膳食补充。绝经后女性可以通过补充雌激素预防骨质疏松症。

　　患者和家属问：如果已经发现骨量减少、骨质疏松甚至骨折还有办法治疗吗？

　　陶医生答：骨质疏松是一个可防可治的疾病，任何时间都有比较好的医疗措施进行干预。如果检查发现已经有骨量减少了，那么应该在补充维生素D和钙的基础上采用抗骨吸收的治疗，如雌激素和双膦酸盐等。就是出现了骨质疏松、甚至骨折依然应该治疗以预防再次骨折的发生 。像第一位妇女已经是第二次骨折了，如果第一次骨折以后进行必要的干预可能可以预防再次骨折的出现。

　　患者和家属问：更年期女性预防骨质疏松是用雌激素好还是用双膦酸盐好呢？

　　陶医生答：这两类药物都能发很好的预防和治疗骨质疏松症。对进入更年期的女性往往还伴有其他低雌激素的症状，如潮热、盗汗、睡眠障碍、情绪异常、泌尿生殖道症状等，采用雌激素预防和治疗骨质疏松症的同时还可以改善绝经相关的症状，额外获益。此外雌激素治疗如果没有禁忌症，可以长时间应用，但启用时间最好在绝经10年内，年龄60岁以内。而双膦酸盐不能改善绝经相关的其他问题，应用的时间有限定，对过了雌激素治疗时期或不能用雌激素治疗的采用双磷酸盐预防和治疗骨质疏松。如果先用了双膦酸盐再回来应用雌激素可能已经过了雌激素应用的最佳时间。所以针对更年期女性预防和治疗绝经后骨质疏松症在没有禁忌证的情况下建议先用雌激素治疗。

　　预防骨质疏松选择什么样的维生素D和钙好呢？

　　陶医生答：绝经后女性每日钙的摄入量为1000-1200mg，绝经后使用雌激素使每天的钙摄入由1500mg降至1000mg，因为补充雌激素可以更好的吸收与保留钙；按照我国居民饮食习惯一般已经有400mg元素钙，钙的缺口在600mg。如果能多喝500ml牛奶或多吃点含钙的食品，如虾皮、紫菜等基本能满足需要，如果不能达到要求可以补充钙剂。至于钙剂的选择主要是考虑钙元素的含量、安全性和有效性，不是越贵越好。维生素D可以增加钙的吸收，促进骨骼、肌肉健康。为维持骨健康，建议血维生素D（25OHD）在20ng/ml以上；对已有骨质疏松的患者建议在30ng/ml.。因此在补钙的同时如果维生素D不足，需要每天口服维生素D31000-2000IU.根据治疗后维生素D的水平来调节剂量。有一点需要注意，目前市面上有补充活性维生素D或类似物的并不能纠正维生素D的缺乏和不足。

　　绝经后用雌激素预防和治疗骨质疏松有什么风险？

　　陶医生答：雌激素治疗已经有70多年的临床经验，目前雌激素治疗在制剂的成分、剂量、使用时间上已经有了明确的规定，因此在专业医生的指导下使用非常安全，特别是绝经10年内、年龄60岁以内，如果没有基础疾病时很安全的。但是乳腺癌患者不能用，有严重心脑血管疾病或中风的患者不能用。

　　绝经后用雌激素预防和治疗骨质疏松要用多长时间的雌激素？

　　陶医生答：预防和治疗骨质疏松症需要一个长期的治疗才能长期获益。如果采用雌激素预防和治疗骨质疏松，同时改善绝经相关的健康问题只要每年一次体检，没有雌激素补充的禁忌症，则可以长期使用，利大于弊。

　　绝经后用雌激素预防和治疗骨质疏松要多长时间复查骨密度？

　　陶医生答：雌激素治疗期间复查骨密度是为了了解治疗效果。对原来骨密度正常的妇女可以2年一次；如果已经有骨密度异常的，可以在治疗后1年复查，如果疗效好则可以延长至2年一次；如果疗效不好则在调整方案的基础上每年检查一次直至疗效稳定后延长2年一次。

　　如果停用雌激素后骨量会不会继续减少？

　　陶医生答：会的，停用雌激素后骨量就会像绝经后一样开始下降，此外还有伴随年龄增高的老年性骨质疏松风险也在增加，因此如果没有雌激素治疗的禁忌症，不建议停用雌激素。

　　如果停用雌激素几年后又出现了骨量下降，怎么办？

　　陶医生答：主要看停药时间和当前的年龄。如果停药时间短（小于2年）年龄在60岁以内，可以继续服用；如果停药时间长，年龄在60-70岁之间，评估心血管疾病低风险后可以继续服用雌激素。如果存在雌激素治疗的高风险则建议采用非雌激素治疗。所以对已经开始服用雌激素预防和治疗绝经相关健康问题的女性我们不建议停药，因为雌激素治疗的安全性十分讲究，一旦停药，雌激素治疗“过了这村就没那店了”。

　　绝经后女性如何通过运动预防骨质疏松？

　　陶医生答：运动有助于预防骨质疏松，尤其是附中运动。在运动中应尽量避免肌肉- 关节-骨骼系统损伤 , 锻炼的最佳方式为每周至少 3 次 , 30min /次 , 强度达中等。另外,每周增加 2 次额外的肌肉力量锻炼 , 益处更大 。 建议每天进行累积相当于步行6000步以上的身体活动 。根据运动时的心率来控制运动强度。中等强度的运动心率一般应达到150次/min。

　　患者及家属：我们知道了，女性绝经后就应该着手预防骨质疏松，那么我们的中老年生活质量就可以大大改善了

　　陶医生答：是的，我们需要长的期望寿命，更需要长的健康期望寿命，简单的说就是不光要活得长，更要活的好。对女性来说，进入更年期及时启动老年性疾病的预防，如绝经后骨质疏松的预防至关重要。针对绝经后骨质疏松，更年护骨，生龙活虎。

　　本文作者/周扬 李长滨 陶敏芳

　　（上海市第六人民医院妇产科）

　　插图来源/摄图网

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/李   晓

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