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世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 62岁的余老太来自湖南农村，41年前的她在当地妊娠足月分娩时难产出现大出血，不仅昏迷了7天，一个足月男婴夭亡，更让她难堪的是从此后她就不能自己控制小便，尿液从下身时不时地流出，弄得裤子又湿又骚，只能用自制的布垫垫着。
尿失禁带给她的阴影不仅仅是她41年来因为浑身的骚臭被人耻笑、遭人白眼，更让她痛苦的是她这辈子都无法再生育，这在有着浓重的传宗接代的乡风乡俗面前抬不起头来。她几次想自杀、几次想离婚，但是善良厚道的丈夫不离不弃，相伴左右。夫妻俩走上了上访、求医之路。
41年来，她在当地几家医院先后住院10次，明确诊断为“膀胱阴道瘘”，接受了10次尿道修补手术。每次手术前，夫妻俩都抱着极大的希望，可是手术一次又一次的失败，使余老太始终无法摆脱尿失禁的阴霾。夫妻俩多次上访引起了当地有关部门的关注，鉴于余老太的实际情况，特许批准前往享誉全国的上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科就诊。
我接诊后经过初步检查，确诊为“膀胱阴道瘘”，需要手术治疗。
余老太接受了尿道镜、尿道瘘探查等相关检查。面对余老太41年的病史、10次手术有可能形成的创伤、瘢痕组织脆弱难以缝合的困难，平均每年要进行类似的高难度尿道手术400余例、从事泌尿外科临床工作已经32年的我来说也感到非常棘手，尤其在手术前的尿道瘘探查中，确实也找不到、看不到余老太的尿是从哪里漏出来的？
在做好术前准备工作，与余老太及家属反复沟通手术方案和手术意外风险以及术后疗效后，我带领团队决定决定为改变余老太的生活质量再博弈一次：在全麻下行手术探查。
余老太因10次行手术治疗，见其外阴及下腹部有大片的疤痕组织。
先行膀胱尿道镜检查，检查膀胱内未见明显瘘口，双侧输尿管口显示良好。于膀胱颈部左侧可见凹陷，阴道内指诊阴道前壁凹陷，未触及明显的瘘口。
尿道内置入导尿管，膀胱内注入碘伏液进行阴道内检查，发现尿道口左侧下方见一针眼样瘘口，瘘口内碘伏液渗出明显。
置入输尿管导管检查发现导管自膀胱颈部凹陷处引出，明确有膀胱阴道瘘存在。余老太的尿道瘘道终于找到了！这个长短粗细就象一根牙签似的小小瘘道足足折腾了余老太41年！
找到瘘道后我一点都敢懈怠，接下来进行的膀胱切开联合经阴道内的手术修补又是考量医生是否具有高超手术技巧的难题。经过3小时的努力，成功地完成了余老太这台手术！
室内设计师小杨只有24岁，6个月前在工作中不慎从约5米高的电梯井内坠落，导致腰椎骨折，在当地医院做了腰椎骨折内固定手术。
术后1月因发现后腹腔有大量积液，明确为输尿管上段断裂，当地医院为小杨做了肾脏造瘘后束手无策建议其赴沪就诊。
输尿管修复重建手术历来就是泌尿系修复重建手术中非常具有挑战性的一类手术。尤其对于长距离上段输尿管损伤，由于修复材料的局限性，因而难度非常高。以往很多医院可能采用自体肾移植等手段进行解决，若处理不佳，可能最终还是要走到肾脏切除的结局。
小杨入住病房后，我带领团队拟定了“回肠代输尿管成形术”的治疗方案，也就是准备取一段患者的小肠来替代缺损的输尿管。但在术前检查过程中，小杨的CT又提示右侧腰背部组织薄弱，并可见大量“肠管疝”，这无疑成倍增加了手术的难度。
肠管疝涉及普外科专业，我和普外科黄新宇教授反复沟通讨论以及做了充分的术前准备后，我们两个团队一起为小杨进行了手术。
术中发现小杨的肠管经右侧腰部的巨大缺损疝入并紧紧黏连，右侧输尿管两个断端完全分离很难辨认，且输尿管残端与下腔静脉都紧密黏连在一起，手术分离极其困难。
经过艰辛的解剖和游离，最终两个输尿管残端均被完整的游离了出来。但选择什么材料进行输尿管替代，又变得更为棘手。显然如此糟糕的肠道基础，用小肠代替输尿管的方案难以施行。
好在分离肠管过程中，小杨长而粗的阑尾引起了我们两位主刀医生的注意。以往用阑尾替代输尿管曾有报道，但由于阑尾位置的局限性，国内外的同行一直认为只能用于修复输尿管中下段病变，且多采用去管化的阑尾带蒂补片进行修补。对于上段输尿管缺损，管状阑尾被绝大多数人认为根本没有使用的可行性。
小杨的带蒂阑尾随着升结肠的游离，活动度越来越大，最终可以自如地放置在输尿管上段的位置。
经过泌尿外科、普外科我们两个团队8个小时的联合手术，小杨的输尿管缺损顺利地用阑尾进行了修复。不幸的小杨又是幸运的。
术后近一个半月，小杨顺利拔除了放置在输尿管内的支架管，输尿管造影显示右侧输尿管通畅，且患侧肾功能基本维持在正常的范围之内。小杨和他母亲的激动之情难以用言语表达，这位年轻人全新的生活重新开始了。
我院泌尿外科在用肠道替代各类原因引起的输尿管狭窄疾病中拥有相当丰富的经验，大部分的患者获得了不错的疗效。管状化阑尾替代上段输尿管成形术为全国首例，该手术打破了以往认为的手术方案和取材的禁区，为治疗这一疾病在该领域提供了崭新的思路和方案。
尿道断裂、尿道狭窄等是各种突发灾祸后受伤者的并发症，我们凭借着对患者的大爱和丰富的临床经验及其精湛的手术技艺，努力地为患者送上康复的希望。
专家介绍
撒应龙
（ 照片由专家提供）
擅长前列腺疾病、外伤性尿道狭窄、泌尿系肿瘤及结石、男性性功能障碍和性病的诊治。已经积累了5000余例各种复杂性尿道狭窄手术经验。
专家门诊：周三上午，周六（按排班）
特需门诊：周二上午、周三下午
（以当日挂牌为准）
本文作者：上海市第六人民医院泌尿外科撒应龙教授
本文摄影：顾雅文
执行主编：尹学兵
值班编辑：张狮驼
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