南方医院产科与肝胆外科联合救治2例患严重肝脏疾病孕妇

　　世界医疗网 (上海) 特邀通讯员刘正辉   李晓姗   黄莺莺报道　　“妊娠期生殖激素水平升高可致胆道系统发生多种生理改变，从而促进胆石形成。由于妊娠期胆囊动力降低及胆汁的胆固醇饱和度增加，胆石症更常见。”南方医科大学南方医院产科主任王志坚介绍，近一个月内该院妇产科联合肝胆外科连续成功治愈了2名妊娠合并肝脏外科疾病的妊娠期患者。

　　孕妇腹痛要小心胆石相关疾病

　　近期，25岁的河源孕妇在家属陪同下走进了南方医院大门，这是该女性第一次怀孕，入院时怀孕32周。据描述，该孕妇就诊前一个月出现不明原因的进食后反复呕吐，并伴有剑突下隐痛，疼痛放射至腰背部，同时全身皮肤逐渐黄染并进行性加重。在当地医院就诊时医生发现她的总胆红素和直接胆红素明显升高，于是收住院检查， MRCP检查结果：胆总管及肝胆管多发结石，并胆系梗阻性中-重度扩张，胆囊胆汁淤积、多发结石并急性胆囊炎;脾大(191×52mm)，下缘已达脐旁。考虑患者为怀孕31周孕妇，病情复杂，不敢直接手术，于是孕妇便来广州就诊。在辗转多家医院且都因为妊娠并发了复杂胆道疾病而未敢收治后，孕妇经人推荐到南方医院。

　　王志坚主任看完患者并且后立刻意识到这种因严重胆道梗阻的孕妇如不抓紧治疗，一旦发生胆道感染，孕妇和胎儿都将失去生命。于是立即开通绿色通道将孕妇收入院，并马上请了相关科室紧急会诊。会诊后各科医生达成共同意见：禁食水、肠外营养、加大抗感染力度、密切关注胎儿情况、完善各种检查后再进行讨论。经过两天的治疗，孕妇腹痛症状明显减轻。随后王志坚主任邀请肝胆外科、新生儿科、感染科等科室开展了第一次多学科联合会诊(MDT)，经对患者病情及治疗方案、分娩时机进行详细讨论，患者“梗阻性黄疸”必须要手术治疗才能真正缓解，而妊娠不终止，肝胆外科手术难度非常大，妊娠也可能使梗阻再次出现导致手术失败。经反复讨论最后决定，继续治疗至妊娠34周，以保证胎儿存活。当胎儿达到34周时，在产科、麻醉科、肝胆外科、输血科、新生儿科的充分准备下，孕妇同时进行了剖宫产手术和胆道手术。王志坚主任给患者主刀剖宫产顺利娩出一男活婴，肝胆外科张国伟副主任医师为患者行胆囊切除术+胆总管切开探查术+T管引流术+上腹腔引流术，历时4小时成功完成手术。目前在产科医护团队的精心治疗和护理下，患者病情逐渐好转，产后一周(4月15日)患者出院。

　　专家提醒：

　　王志坚主任表示，研究显示妊娠女性胆石相关疾病的发生率为0.05%-0.33%。妊娠期胆石症会增加早产、母体并发症、再入院及新生儿并发症的风险。存在胆绞痛的妊娠女性使用支持治疗常可缓解症状，但在妊娠后期常会复发。由于胆绞痛反复发作或胆石症引起并发症，例如急性胆囊炎、胆总管结石、胆管炎或胆石性胰腺炎，一些妊娠女性需行侵入性操作。他提醒，孕妇如若出现不明原因疼痛需及时就医，排除隐患。

　　王志坚主任手术图(日常手术图，非该案例)

　　有肝胆基础疾病的女性孕前要做足检查

　　就在胆道梗阻孕妇手术前两天，该院收治了一名海丰县转运来的35岁的孕妇。据了解，该孕妇身怀的是试管婴儿、双胞胎、怀孕已33周，曾患有乙型肝炎。近期因有“子宫收缩感”到当地医院住院保胎。住院第三天突发右下腹疼痛行“肝胆胰脾阑尾”B超发现肝内有一个实性包块。当地医院考虑患者病情复杂，于是转至南方医院治疗。

　　王志坚主任介绍，患者住院后经检查发现，患者肝上占位大小约12.2cm×8.2cm×10.3cm，为巨大包块，肿瘤内有明显的组织变性改变。同时患者还患有轻度肺动脉高压和中度贫血。由于孕妇孕周尚小，在第一次MDT会诊后，为保证胎儿出生后的安全，产科对患者进行了期待治疗(病情可控下的治疗)，期间需密切关注身体变化。在孕妇妊娠34周时，王志坚主任再次邀请肝胆外科周杰主任、张国伟教授以及心内科、肝病中心、肿瘤科、输血科、普外科、ICU等多个科室专家进行第二次MDT讨论。结果显示在期待治疗的一周内，患者的肝脏占位又增大了2cm，如不限期手术治疗，肿瘤的分期可能发生改变。考虑孕妇妊娠已达34周，可以终止妊娠，于是决定第二天即刻行剖宫产终+I期肝脏占位手术，并制定了严密的手术方案和围术期管理策略。

　　最后，由王志坚主任主刀剖宫产，顺利娩出两女活婴后，肝胆外科张国伟副主任医师和林艺雄副主任医师联合上台进行肝部分切除术，术后患者转入肝胆外科病房继续治疗。在肝胆外科周杰主任及张国伟副主任医师团队及产科医护的悉心照料下，术后1周患者顺利康复出院。

　　专家提醒：

　　“在正常妊娠中，大多数肝生化检查结果仍在正常范围内，如果在妊娠期发现血清转氨酶、胆红素或空腹总胆汁酸浓度高于正常范围，则可能是病理改变。”王志坚主任表示，肝胆疾病的基本特征可包括：黄疸、瘙痒、腹痛、恶心、呕吐及多种肝脏生化检查异常。肝脏活检能帮助诊断肝脏疾病，但在妊娠期实施极少。由于妊娠期发现肝脏肿瘤无论是接受放射性检查(如腹部增强CT检查)，或实施肝脏活检术，对于孕妇及胎儿均有一定风险。且一旦初始保守治疗效果欠佳，选择合适的孕期及手术方式也是一种极大的挑战。因此他强烈建议所有计划妊娠的女性，在孕前接受完善的全身体检，特别是原来患有肝胆基础疾病的女性，要接受腹部彩超(包括肝、胆、脾、胰)的检查、肝功能及肝炎病毒血清学检查。

　　双胞胎孕妇的家属为医护团队送上锦旗

　　专家简介：

　　王志坚

　　南方医科大学南方医院产科主任、产前诊断中心主任、医学遗传基地主任、主任医师、博士研究生导师

　　担任职务：

　　中国医师协会妇产科分会医疗安全与健康保障工作委员会 副主任委员

　　中国医师协会分娩镇痛专家委员会 委员

　　中国医师协会妇产科分会母胎学组专业委员会 委员

　　中华医学会妇产科分会妊高病学组 青年委员

　　世界华人医师协会妇产科分会母胎学组专委会 委员兼秘书

　　广东省医师协会母胎医学医师分会 副主任委员

　　广东省医学会围产医学分会 常委

　　广东省医学会妇产科学分会 常委

　　广东省药学会妇产科药学分会 副主任委员

　　广东省临床医学学会产科学分会 副主任委员

　　广东省健康教育协会妇产科健康专业委员会 副主任委员

　　广东省医学会妇产科学分会产科重症学组 组长

　　广州市围产医学会 副主任委员

　　《实用妇产科杂志》编委

　　《实用医学杂志》编委

　　《中华产科急救杂志》编委

　　《中国实用妇科与产科杂志》特约编委

　　2012年于香港伊丽莎白医院妇产科研修，2016年-2017年美国堪萨斯大学医学院妇产科系访问学者。主持国家自然科学基金2项、省部级科研课题10项，其它课题6项。获第三届全国妇幼健康科学技术奖一等奖、广东省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖及三等奖、广东省医学科技奖一等奖各一项，国家实用新型发明专利一项。国内外核心期刊发表专业学术论文90余篇，SCI收录22篇。副主编专著1部，参编人民卫生出版社住院医师规范化培训教材《妇产科学》，参编五年制医学本科教材2部、专著15部。先后获得“第四届国之名医”、“广东好人”、“岭南名医”、“羊城好医生”、“广东省实力中青年医生”、“感动南医-立德树人好导师”等称号。

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七