分级诊疗的矛盾正处在过渡期？

　　多点执业政策自2009年提出到现在，一个非常敏感的话题，即参与多点执业的医生和院方之间的利益冲突问题。一直是秘而不宣的。直到上个月XX医院科室会议中关于XXX两位主任的处罚公告被流出，关于医生与医院利益之间的矛盾和冲突，才逐渐浮出水面。

　　改革的过渡期

　　关于该事件，从短期角度看，是因为病人的分流问题而产生矛盾和冲突。但从目前的医疗大环境中看，矛盾的根源还是来源于医改。新一轮医改以推进分级诊疗制度的建设为重点，这肯定会对现有的医疗格局形成一定的冲击。

　　最明显的一个现象是，由于分级诊疗是一个倒金字塔的结构，病人和优质的医疗资源全都集中在塔尖，群众看病难看病贵的问题尖锐、基层医生、急诊、儿科医生荒、专家一票难求等问题的出现，加速了分级诊疗的推进进程。而要将病人和医生从塔尖逐步分流到基层，通过资源的合理分配来使矛盾降低，大型医院的门诊便首当其冲。

　　分级诊疗制度的确立，是符合医疗卫生事业的发展的。但在过渡期间，如何权衡好各方的利益，将矛盾和冲突降到最低，这是改革中最难的部分。再加上在十三五规划中，鼓励社会力量办医，全面推进公立医院改革，有进一步打破公立医院垄断的举动。而历来政策先行，边解决问题边推行政策的改革，随之而来其产生的巨大的不稳定性，会使得改革变得更加复杂和困难。这就可以解释，为什么以大型公立医院为主的医联体会得以产生。

　　过高的期望值

　　在新中国改革放开以后，经济发展放在首位，即效率第一，质量第二，服务质量更是只能做到兼顾。而效率太快必然会影响质量，因而医疗机构的服务水平低下，很大一部分与此有关。好一点的医院排队都是人山人海，看诊的医生只能给每个病人1~5分钟的时间，不会有空倾听病人感受，只是机械的治疗。

　　但当中国各方面的发展到了一定水平以后，社会矛盾开始出现了，也就是以前的那一套开始行不通了。群众的自我意识开始苏醒，文明开始进化。由于医疗行业属于卫生类服务业的一种，患者的诉求意愿正越来越强烈，变得开始不愿意像以前那样简单的接受机械化治疗了。这也是和收入水平的提高正相关的。

　　再加上目前国内医疗环境的混乱，医疗水平各地参差不齐，一线城市的医疗水平已经达到欧美发达国家水平，二线城市部分直辖市和大部分省会城市医疗水平总体而言也能达到发达国家的平均水平，三四线城市的状况比较复杂，东部沿海经济较为发达、社会进步较快；只有欠发达农村地区医疗水平低，与欧美国家医疗水平差距大。因此医疗卫生改革政策的制定时，已经在不自觉地向欧美发达国家看齐，立志要改革公立医院，释放优质医疗资源，打造一系列公益化的医疗卫生机构。

　　矛盾和冲突的尖锐化

　　在推动公立医院的改革的过程中，有一个不可忽视的现象是，由于过去我国国情的问题，经济不独立过渡依赖外资，国家财政在卫生事业上的补贴是非常少的。公立医院虽然姓公但实质上是自生自灭。也就是说在这过去的几十年发展中，公立医院之所以能够发展壮大，以其营利的目的是分不开的。

　　但政策上也很矛盾。公立医院是被政府垄断的。例如，如果一家医院要申报升级，医院的床位数首先就是一个审核标准。医院为了发展，只能不停地扩充医院的床位数来吸引更多的病人和投资。这一定程度上也导致了医疗市场失灵。

　　而如今的政策，却首先要分流大医院的病患，鼓励医生走出体制，成为社会人。因而开始取消编制，成立家庭医生团队、削减医院床位数等等。其实从长远的角度看，分级诊疗是正确的，多点执业也是众望所归。只是喊口号容易，制定政策容易，但真正执行起来却很难，并且还需要做出相当大的牺牲。而显然，目前相关部门在目标的制定上，显得有些操之过急了。

　　新时代不应该搞大跃进，任何一项改革政策，执行到最后最坏的结果，是旧瓶装新酒，即损害了患者的利益，又化解不了当下的矛盾。这是不能容许的。而最好的结果应该是，在政策执行之后，能够改变当前混乱的医疗环境，给大家带来至少三十年的平静。而随着时间的推移，发展和变化，没有什么是永恒不变的，这也是为什么当前的医改已经到了需要改革地步的原因。