如大片热映 专病分级诊疗就在眼前！

　　2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《指导意见》），文件创新性地提出了专病试点的举措。

　　1.各地以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，稳妥推进试点工作。

　　2.《指导意见》还具体要求在2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。

　　国家级“路线图”

　　2015年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），明确不同级别医疗机构的功能定位，并为高血压、糖尿病分级诊疗工作描绘出服务流程图。

　　明确不同级别医疗机构的功能定位

　　基层医疗卫生机构

　　负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

　　二级及以上医院

　　负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

　　负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

　　三级医院

　　负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

　　高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

　　基层医疗卫生机构

　　签约服务：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

　　上转患者：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

　　二级及以上医院

　　初诊患者：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

　　接诊上转患者及下转：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

　　厦门：“三师共管”慢病防治

　　厦门市自2012年起实施慢病分级诊疗制度，通过建立“三师共管”机制，以高血压、糖尿病为代表的慢性病着手，在三级医院副院长亲手抓社区卫生服务机构运营管理的保障下，厦门市分级诊疗工作逐渐理顺。

　　什么是“三师共管”

　　“三师共管”，是指由专科医师、全科医师和健康管理师共同管理患者。

　　专科医师：由大医院主治医师以上级别的、经过7年以上培训与临床经验的专科医师担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理师；

　　全科医师：负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理师的工作；

　　健康管理师：由护士、药师等有医疗专业背景的人员经过培训上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。