【概述】

　　急性有机磷杀虫药中毒（acute organic phosphorus insecticides poisoning，AOPIP）是指OPI进入体内抑制乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE）活性，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，严重者常死于呼吸衰竭。

　　OPI属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭味，除敌百虫外，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏=常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。其基本化学结构式如图9-2-1。R和R'为烷基、芳基、羟胺基或其他取代基团，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。

　　【病因】

　　（一）生产中毒

　　在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，OPI"跑、冒、滴、漏"或污染手、皮肤及吸入中毒。

　　（二）使用中毒

　　在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收及吸入空气中OPI所致；配药时手沾染原液也可引起中毒。

　　（三）生活中毒

　　故意吞服、误服、摄入OPI污染的水或食品；滥用OPI治疗皮肤病或驱虫也会发生中毒。

　　【临床表现】

　　（一）急性中毒

　　急性中毒发病时间和症状与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟发病；皮肤吸收后约2～6小时发病。可为个体、家庭成员或群体中毒。中毒后，出现急性胆碱能危象（acute cholinergic crisis），表现为：

　　1．毒蕈碱样症状（muscarinic signs）  又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现为大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多表现为咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

　　2．烟碱样症状（nicotinic signs）  又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。

　　3．中枢神经系统症状  血AChE浓度明显降低而脑AChE浓度＞60％时，通常不出现中毒症状和体征，脑AChE浓度＜60％时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。

　　4．局部损害  有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。

　　（二）迟发性多发神经病

　　急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后2～3周出现迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy），表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE），使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图检查提示神经源性损害。

　　（三）中间型综合征

　　中间型综合征（intermediate syndrome）多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30％以下；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　（一）诊断

　　诊断需根据：

　　1．OPI暴露史；

　　2．OPI相关中毒症状及体征，特别是出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤维颤动和昏迷的患者；

　　3．全血ChE活力不同程度降低；

　　4．血、胃内容物OPI及其代谢物检测。

　　此外，诊断时尚需注意：乐果和马拉硫磷中毒患者，病情好转后，在数日至一周后可突然恶化，可再次出现OPI急性中毒症状或突然死亡。此种临床"反跳"现象可能与残留在体内的OPI重吸收或解毒药停用过早有关。

　　（二）鉴别诊断

　　OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒（皮肤红色丘疹或大疱样损害及血ChE活力正常）及甲脒类中毒（发绀、瞳孔扩大及出血性膀胱炎）鉴别。

　　（三）急性中毒诊断分级

　　1．轻度中毒  仅有M样症状，ChE活力70％～50％。

　　2．中度中毒  M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50％～30％。

　　3．重度中毒  具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30％以下。

　　【治疗】

　　（一）迅速清除毒物

　　立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2％碳酸氢钠溶液或3％硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2％碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒者忌用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20～40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。

　　（二）紧急复苏

　　OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。

　　（三）解毒药　

　　在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体拮抗药治疗。

　　1．用药原则  根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。

　　2．ChE复能药（cholinesterase reactivator）肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性（图9-2-3）。

　　ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：

　　（1）氯解磷定（pyraloxime methylchloride，PAM-CI，氯磷定）：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌肉注射，是临床上首选的解毒药。

　　首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌顫）消失，血液ChE活性恢复50％～60％以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药。中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即可，重度中毒首次给药后30～60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5～7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50％～60％以上，即可停药。

　　（2）碘解磷定（pralidoxime methoiodide，PAM-I，解磷定）：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。

　　（3）双复磷（obidoxime，DMO4）：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌肉注射。

　　ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，加用胆碱受体拮抗药（表9-2-6）。

　　ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心，注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。#p#分页标题#e#

　　3．胆碱受体拮抗药（cholinoceptor blocking drugs）  胆碱受体分为M和N二类。M有三个亚型：M1、M2和M3。肺组织有M1受体，心肌为M2受体，平滑肌和腺体上主要有M3受体；N受体有N1和N2二个亚型，神经节和节后神经元为N1受体，骨骼肌上为N2受体。

　　由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体拮抗药（如阿托品）疗效降低。因此，联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同，作用。

　　（1）M胆碱受体拮抗药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2小时给药一次（表9-2-6），直到患者M样症状消失或出现"阿托品化"。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率增快（90～100次／分）和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品。

　　（2）N胆碱受体拮抗药：又称中枢性抗胆碱能药（如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等），对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚（penehyclidine，长托宁）对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对位于心脏的M2受体作用极弱，对心率无明显影响，较阿托品抗胆碱作用强，尚能改善毒蕈碱症状，有效剂量小，作用时间（半衰期约6～8小时）长，且在脑内组织维持时间长，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。

　　根据OPI中毒程度选用药物：轻度患者单用胆碱酯酶复能药；中、重度患者可联合应用胆碱酯酶复能药与胆碱受体拮抗药。两药合用时，应减少胆碱受体拮抗药（阿托品）用量，以免发生中毒。

　　4．复方制剂  是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1／2～1支肌注；中度中毒1～2支；重度中毒2～3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0～0.5g，中度中毒0.5～1.0g，重度中毒1.0～1.5g。

对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50％～60％后停药观察，通常至少观察3～7天再出院。

　　（四）对症治疗

　　重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用患者即已死亡。

　　（五）中间型综合征治疗

　　立即给予人工机械通气。同时应用氯磷定每次1.0g，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3天。积极对症治疗。

　　【预防】

　　对生产和使用OPI人员要进行宣传，普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，应定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。