原发性支气管肺癌的治疗

【治疗】

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。

（一）NSCLC

1．局限性病变

（1）手术：对于可耐受手术的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。对于Ⅲa期，若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使许多原先不能手术者降期而可以手术，胸腔镜电视辅助胸部手术（VATS）主要适用于Ⅰ期肺癌患者，也可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。

（2）根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也应注意。

（3）根治性综合治疗：对伴Homer综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于Ⅲa期患者，N2期病变可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术。对Ⅲb期和肿瘤体积大的Ⅲa期病变，与单纯放疗相比，新辅助化疗（含顺铂的方案2～3个周期）加放疗（60Gy）中位生存期可从10个月提高至14个月，5年生存率可从7%提高至17%。

2．播散性病变  不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0（无症状）、1（有症状，完全能走动）、2（< 50%的时间卧床）、3（>50%时间卧床）和4（卧床不起）选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。

（1）化疗：联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可达30%～40%的部分缓解率，近5%的完全缓解率，中位生存期为9～10个月，1年生存率为40%。因此，若患者行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。常见的药物有顺铂、卡铂、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛和培美曲塞等。目前一线化疗推荐治疗方案为含铂两药联合化疗，如紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞宾+顺铂，吉西他滨+顺铂等；对于非鳞癌患者一线化疗还可选用培美曲塞+顺铂或卡铂。而二线化疗方案多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。无论一线或二线治疗，适当的支持治疗（止吐药，用顺铂时补充体液和盐水，监测血细胞计数和血生化，监测出血或感染的征象以及在需要时给予促红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子）并根据最低粒细胞计数调整化疗剂量都是必要的。

（2）放疗：如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者给予预防性治疗，防止胸内病变进展。通常一个疗程为2～4周，剂量30～40Gy。心脏压塞可予心包穿刺术和放疗，颅脑、脊髓压迫和臂丛神经受累亦可通过放疗缓解。对于颅脑转移和脊髓压迫者，可给予地塞米松（25～75mg/d，分4次）并迅速减至缓解症状所需的最低剂量。

（3）靶向治疗：分子靶向治疗是以肿瘤细胞具有的特异性（或相对特异）的分子为靶点，应用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。部分药物已经在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效，其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，代表药物为表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）和单克隆抗体（MAb）cetuximab。EGFR-TKI，如吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和国产埃克替尼（icotinib）等可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。对于EGFR基因突变检测阳性的患者，一线治疗也可选择EGFR-TKI。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，其中贝伐单抗（bevacizumab，重组人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体，rhuMAb-VEGF）联合化疗能明显提高晚期NSCLC的化疗效果并延长肿瘤中位进展时间。针对存在棘皮动物微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK）融合基因的患者，ALK抑制剂克唑替尼（crizotinib）被推荐用于该类患者的靶向治疗。