原发性肝癌的病因病理

　  【病因和发病机制】

　　病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。

　  （一）病毒性肝炎

　　在我国，肝癌患者中约90％有乙型肝炎病毒（HBV）感染的背景。HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌是最主要的发病机制，西方国家以HCV感染常见，也多循上述机制进展至肝癌，部分患者在慢性肝炎阶段就可发展为肝癌。

　  （二）食物及饮水

　　长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程都可能引发肝癌。此外，HBV及HCV感染者经常饮酒，将加速肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等都与肝癌发生有密切关系。

　  （三）毒物与寄生虫

　　亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌。

　  （四）遗传因素

　　肝癌的家族聚集现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关。不同种族人群肝癌发病率不同。

　　上述各种病因使肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因索也可促使癌基因表达及抑癌基因受抑；慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖，为肝癌的发生发展创造了重要条件。

　  【病理】

　  （一）大体病理形态分型

　　1．块状型  多见，呈单个、多个或融合成块，直径5～10cm，＞10cm者称巨块型。多呈圆形，也有不规则样，质硬，呈膨胀性生长，可见包膜。此型肿瘤中心易坏死、液化及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。

　　2．结节型  呈大小和数目不等的癌结节，＜5cm，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节＜3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

　　3．弥漫型  少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，患者常因肝功能衰竭而死亡。

　  （二）组织病理

　　根据组织学类型可将肝癌分为肝细胞肝癌（hepatocellular caricinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）和混合型肝癌。

　　1．肝细胞肝癌  最为多见，约占原发性肝癌的90％，是本章的主要内容。癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢。正常肝脏的肝动脉供血约占30％，与之显著不同的是，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90％，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要组织学基础。

　　2．胆管细胞癌  较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。

　　3．混合型肝癌  最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞肝癌，又不完全像胆管细胞癌。

　  （三）转移途径

　　1．肝内转移  易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

　　2．肝外转移  ①血行转移：最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾及骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房；②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结；③种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移。