心源性休克的治疗

【治疗】

　　1．一般治疗

　　（1）绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者可予吗啡3～5mg或哌替啶50mg，静注或皮下注射。

　　（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和度监测。

　　（3）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L／min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。

　　2．容量复苏  可选择0.9%氯化钠溶液、平衡液静滴，最好在血流动力学监测下补液。如无血流动力学监测条件可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量< 30ml/h，尿比重>1.02，中心静脉压< 6mmHg，则表明血容量不足。

　　3．血管活性药物最好根据血流动力学监测情况合理选用血管活性药物。

　　（1）肺淤血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压>18mmHg，而心脏指数>2.2L/（min·m2）时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油10～15mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，10～20μg/min，并可酌情适当利尿。

　　（2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺淤血，即心脏指数< 2.2L/（min·m2），肺毛细血管嵌顿压< 18mmHg，肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100～300μg/min静滴或泵入。

　　（3）心输出量低且有肺淤血及外周血管痉挛，即心脏指数< 2.2L/（min·m2），肺毛细血管嵌顿压< 18mmHg，肢端湿冷时，宜选用硝普钠1～8μg/（kg.min）。

　　4．正性肌力药物通常分为洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药物。洋地黄类药物中的代表药物为地高辛和乙酰毛花苷；非洋地黄类药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）以及钙离子增敏剂左西孟旦。

　　（1）洋地黄制剂：在急性心肌梗死的头24小时，尤其是6小时内尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用乙酰毛花苷0.2～0.4mg缓慢静注。

　　（2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压增高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min）静脉输注。

　　（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农5～10μg/（kg·min）静滴，或米力农0.5μg/（kg·min）静滴。能增强心肌收缩力和增加心输出量，同时减轻心脏负荷，不增加心肌耗氧量，但由于抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，使环磷酸腺苷增加，故有诱发窦性心动过速、室性心律失常的可能。

　　（4）钙增敏剂：左西孟旦通过增加细胞收缩蛋白对Ca2+的敏感性及K+通道的开放而兼有强心和扩血管作用。强心时不增加心肌耗氧，引起外周和冠状动脉血管舒张，具有潜在的抗缺血效应。因此适用于心力衰竭、心肌缺血及心源性休克患者的强心治疗。用法是单剂量持续静脉滴注24小时（初始负荷剂量：6～12μg/kg，10分钟完成，随后以0.05～0.1μg/（kg·min）静滴。

　　5．其他治疗

　　（1）纠正酸中毒：根据血气分析结果决定是否需要纠酸以及补碱量。常用5%碳酸氢钠。

　　（2）激素应用：早期（休克4～6小时内）可尽早使用糖皮质激素，如地塞米松10～20mg或氢化可的松100～200mg，必要时每4～6小时重复1次，共用1～3天，但可能影响损伤心肌的修复，故病情改善后迅速停药。

　　（3）机械性辅助循环：顽固性心源性休克经上述处理无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。机械循环辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。