上海市卫健委全面推进医疗机构医学影像数据互联互通互认

　　各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，各相关专业质控中心:

　　为进一步贯彻落实本市医药卫生体制改革工作要求，提高医疗资源利用效率，减轻群众就医负担，提高看病就医获得感，根据《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)的通知》（国卫医发〔2017〕73号），现决定全面推进本市医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互联互通互认工作，现将有关要求通知如下：

　　一、工作原则

　　（一）坚持安全底线，提高医疗质量

　　医学检验结果和影像检查资料互认以不影响疾病诊疗为前提，医患双方应遵循疾病的变化规律，恪守诊疗常规，由临床医生根据诊疗需要科学选择互认结果，确保医疗安全。加强临床检验和医学影像等专业的医疗质量控制，提高医学检验检查的整体质量与水平。

　　（二）坚持以人为本，切实改善服务

　　以确保医疗质量与安全为前提，简化就医环节、缩短等候时间，避免不必要的重复检验检查，减少就医负担。凡属于互认项目且检验检查质量达到要求的，其检验检查结果在医疗机构间均具有相同的有效性，促进全系统医学检验和影像检查工作同质化、标准化，实现实时查阅和互认共享。

　　（三）坚持统筹兼顾、逐步动态调整

　　优先将参加国家级或市级质控、稳定性好、费用较高的项目纳入互认内容。结合本市实际，逐步动态调整互认项目，逐步扩大互认医疗机构范围。

　　二、互认项目

　　（一）医学检验结果互认项目

　　主要包括部分稳定性较好的检验项目：

　　1.临床生化。包括总蛋白，白蛋白，球蛋白，丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶，γ-谷氨酰转肽酶，总胆红素，总胆固醇，甘油三脂，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，载脂蛋白A，载脂蛋白B，镁测定，铁测定。

　　2.临床免疫。包括乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒E抗原、丙肝病毒抗体（肝功能异常和术前除外）。

　　3.临床血液、体液。包括白细胞计数，红细胞计数，血红蛋白，血小板计数，红细胞比容，平均红细胞体积，平均血红蛋白量，平均血红蛋白浓度，ABO血型，Rh血型鉴定（需要输血配血时除外）。

　　4.临床微生物。包括动物接种，病毒培养与鉴定，细菌鉴定与分型。

　　（二）医学影像资料互认项目

　　1.普通放射线检查。包括普通平片（乳腺钼靶检查和各类X 线造影检查除外）、CR、DR。

　　2.使用甲、乙类大型医用设备的检查项目。包括PET－CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。

　　市卫生健康委根据管理需要，对医学检验结果和医学影像检查资料互认项目实行动态调整，并分批发布。

　　三、互认适用范围

　　（一）同级医疗机构之间属互认项目的医学影像检查和医学检验结果，原则上应互相认可。

　　（二）二级及以下医疗机构对上级医疗机构属互认项目的医学影像检查和医学检验结果，原则上应予认可。

　　（三）纳入互认范围的医学检验实验室和医学影像诊断中心名单，根据市临床检验质控中心和放射诊断质控中心的质控结果分批公布。

　　四、互认办法

　　（一）对疾病周期性变化规律时间范围内的、能提供规范完整的检验、检查报告和相应影像资料的（包括提供按规定可以复制的检查报告和相应影像资料的），遵照互认项目和适用范围予以认可，一般不再进行重复检查。

　　（二）在诊疗过程中，由诊治医生根据患者的具体病情判断是否认可外院的检验检查结果。认可的外院检验、检查结果应在病历中记载，记载内容包括检验、检查结果、检查机构名称、日期、档案号等；对于住院病人，外院资料须留存的应该留存。对不予认可的外院医学检验、影像检查结果，应向患者或其家属（监护人）说明原因。

　　（三）有下列情形之一、确需进行复查的可不受互认限制：

　　1.因病情变化，已有的检验、检查结果难以反映病人当前实际病情的项目；

　　2.检验、检查结果与疾病发展关联程度高、变化幅度大的项目；

　　3.重新复查检验、检查项目对治疗措施选择意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；

　　4.原检验、检查结果与病情明显不符的；

　　5.急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；

　　6.患者或其家属要求进一步复查的；

　　7.其他情形确需进行复查的。

　　五、技术保障

　　（一）确保临床检验检查报告可调用可使用

　　各医疗机构应积极做好临床检验检查报告的院内数据采集与数据集成，要根据上海健康网的《上海健康网数据采集2.1接口标准》、医联工程的接口标准规范、《上海市医疗机构临床实验室质量管理规范》要求，做好临床检验检查数据质控与上报工作，以确保本院临床检验检查类数据在全市层面的互联和互通。要根据上海健康网共享调阅相关接口的技术要求，实现“市级健康档案浏览器”与院内医生工作站系统的对接，以实现市级目录的患者临床检验检查数据的互联互通互认。

　　（二）确保临床医学影像类资料可调用可使用

　　本市市级医疗机构医学影像数据的互联互通，以医联工程建设的医学影像相关应用为主要基础，根据《医联工程联网医院信息采集3.11接口规范》《上海健康网数据采集2.1接口标准》《上海市放射诊断质量控制标准》要求，做好临床医学影像数据质控与数据上传工作。本市各医疗机构需按照《上海医疗影像云接入共享规范》规定，基于“卫生健康行业云”总体架构，实现医学影像与报告的互联互通互认。市级医疗机构临床医学影像类数据及报告，经与医联工程平台统一对接至上海健康信息网市级平台；各区属医疗机构经各区健康信息网汇集医学影像信息后对接上海健康信息网市级平台。基于上述技术要求，按照医疗业务管理规范，全面实现全市互联互通互认调阅，并由“上海健康云”实现统一门户的整合向市民提供APP查询服务。

　　在影像云上提供云PACS、云端高级后处理应用等数字影像服务的，应可满足医学影像、临床专业医务人员浏览原始影像、影像后处理、诊断报告的云影像诊断级解决方案的需求，并获得国家医疗器械许可证。

　　（三）确保可提供互联互通互认统计数据

　　基于目前在全市部署的智能插件对检验检查信息互联互通互认进行提示，辅助临床医生进行调阅。临床医生认为不能互认（需要当次重新开具同类检验检查）的，应提交不能互认理由。各医疗机构应将调阅情况、互认情况及理由记录于后台，并同步上传至医联平台和各区平台，最终汇聚至上海健康信息网市级平台。

　　六、工作要求

　　（一）加强能力建设

　　医疗机构要高度重视临床检验、医学影像等专科建设，加强硬件设施配备和人才队伍建设，通过互认工作提高资源利用效率和服务能级；加强信息化建设，优化就医流程，切实缩短等候时间和就医负担。

　　（二）规范诊疗行为

　　医疗机构医务人员应认真落实疾病诊疗规范、指南和临床路径，实施规范化诊疗，合理选择检查和检验项目；严格按照互认方法，对在互认范围内医疗机构出具的、属于互认项目的检查检验结果予以互认，减少不必要的重复检查检验，降低患者诊疗费用。

　　（三）提高医疗质量

　　医疗机构应严格按照《上海市放射诊断质量控制标准》《上海市医疗机构临床实验室质量管理规范》（可在上海市卫生健康委员会网站“信息公开”栏目下载），建立健全管理制度；加强医务人员培训，规范操作流程；加强设施设备管理，提高检验检查质量。临床检验、放射诊断等相关质控中心加强对相关专业的质量控制，将所有开展医学影像和医学检验诊疗科目的医疗机构均纳入质控范围，通过实施室内质控、室间质评，强化影像资料的片质，提高报告书写质量，使各类医疗机构的检查检验结果均能达到合格标准。

　　（四）强化监督指导

　　市卫生健康委依托全市影像云对互联互通互认工作进行统计、分析和监管，对医疗机构、科室、医生等范围内的互认情况进行评估和督查，及时总结经验和解决存在的问题。各区卫生健康委、各办医主体要对所辖所属医院互联互通互认工作的开展情况加强指导监督，并将此项工作纳入绩效评价，推进互联互通互认工作在全市有效落实。

　　原上海市卫生局印发的《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》（沪卫医政〔2006〕63号）于本通知印发之日起废止。

　　上海市卫生健康委员会