红房子医院完成上海首例经脐单孔3D腹腔镜下广泛全子宫切除术

　　谈到腹腔镜手术，大家已不再陌生。那个被喻为“钥匙孔”的手术以其切口小、恢复快在近些年被越来越多患者认可并接受。而科学技术的发展没有止境，妇科手术的创口，没有最小，只有更小。现如今，单孔腹腔镜的问世又将外科手术从微创时代推向了无疤痕时代。

　　日前，复旦大学附属妇产科医院华克勤教授团队又传来捷报，该院成功实施上海首例经脐单孔3D腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢悬吊+阴道延长。不但使得妇科手术的疤痕更加微小和隐蔽，更实现了单孔腹腔镜手术由良性疾病向恶性肿瘤进军的目标，具有里程碑式的意义。

39岁罹患宫颈癌，术者择单孔方案挑战技术极限

　　故事开始得有点虐心。

　　39岁的张女士因“阴道不规则出血4个月”来到复旦大学附属妇产科医院就诊，检查中发现宫颈有一赘生物，B超显示患者宫颈后唇有一3cm肿块，盆腔CT同时提示宫颈肿块3.0*3.4cm，增强后不均匀强化。HPV-18检测也呈阳性。而宫颈活检结果更是显示5°、6°处浸润性鳞状细胞癌！

　　面对“宫颈浸润性鳞癌Ib1期”的诊断，尚还年轻且爱美的张女士瞬间懵了。对癌症的恐惧、对治疗的迷茫，对未来的担忧，对疤痕的厌恶，让她焦虑万分，夜不能寐。好在很快，她就被安排入驻了华克勤教授的病房。

　　我的病还有得治吗？腹部的伤口会有多长？术后要不要化疗？还能不能保留卵巢？手术以后会不会影响性生活？一系列的提问让华克勤教授感受到了患者满满的焦虑。换位思考，她对助手说：“患者还年轻，有这些想法和担忧很正常，我能做的就是在保证安全的基础上尽可能帮助她解除顾虑。”

　　一场生命保卫战拉开了序幕。考虑到病人对于腹部美观的需要，华克勤教授选择了“经脐单孔3D腹腔镜手术”。经脐单孔3D腹腔镜手术，即利用“肚脐”这个身体上唯一一个与生俱来的瘢痕，将手术器械及设备放入腹腔进行操作，不仅可以达到美观、无瘢痕的目的，同时单一切口又减少了多个切口相关的潜在并发症风险，如腹壁血管损伤，切口感染，穿刺部位粘连等，具有术后疼痛更轻，恢复更快，住院时间更短的优势。但目前单孔3D腹腔镜因技术要求高、难度大，大多用于妇科良性疾病手术，妇科恶性肿瘤根治术涉及极少。因此，华克勤教授的这次大胆尝试无疑是对自己发起的挑战，也全面展示了红房子微创团队的技术自信。

　　值得一提的是，考虑到病人的经济状况，由于单孔腹腔镜手术对术者的经验和操作技巧有着很高的要求，所以大部分术者在进行单孔腹腔镜操作时会采用单孔多通道平台以及专用的曲度手术器械，以降低手术难度，但使用专用器械及设备花费比较昂贵，患者的经济负担成倍增加。所以，此次手术中，华克勤教授摒弃了价格昂贵的单孔操作平台，在无操作平台情况下，使用普通腹腔镜器械为患者进行整场手术，虽自己给自己增加了操作难度，但为患者节省了近万元的成本，不失为心系患者的又一人性化举措。

　　入院评估后，华克勤教授诊疗组为张女士制定了周密的手术计划和治疗方案。拟行“单孔3D腹腔镜下广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢悬吊+阴道延长”综合微创手术方案，一次性解决患者所有的顾虑，为术后的康复抢占跑道。

技术高超，经验丰富，术者完美攻克“小孔”难关

　　11月2日上午8点，一切准备就绪，张女士被推入了手术室。患者进入麻醉状态后，华克勤教授切开患者脐孔皮肤2cm，分离形成筋膜平台，建立单孔手术通道，穿入Trocar，充气，并由此将腹腔镜手术使用长杆手术器械经1cm大小的通道送入腹腔。与以往三孔普通腔镜操作不同的是，此次所有操作均由术者一人完成，无助手辅助手术操作，所以华克勤教授选择站在了患者的头部位置，直面电视屏幕，左右开弓，独立操作。只见她剪开侧腹膜，分离结缔组织，清除髂总、髂外动脉及闭孔窝处的淋巴结脂肪组织，动作轻巧娴熟，全然没有受到单孔腹腔镜手术器械的局限。张旭垠副教授和丁岩主治医师手持可360度调节方位镜头、有效规避弹孔腹腔镜手术视野局部盲区的问题，使手术进程更顺利、更便捷。

　　单孔腹腔镜的主要局限是手术器械的相互干扰，所有器械均通过一个切口进入腹腔，违背传统的三角分布原则，容易产生“筷子效应”，在一定程度上影响术者对距离的判断，使操作精准度下降，难度可想而知。而华克勤教授巧妙地通过合理的Trocar布局及人为调整器械的角度和长度化解了“筷子效应”的弊端，这也得益于她过硬的腹腔镜手术的基本功和丰富的临床经验。

　　扫完淋巴以后，手术进入关键环节——处理宫旁组织和打“隧道”。这在普通腹腔镜下也是手术的难点，因为输尿管、子宫动脉以及将要被切除的宫旁组织距离非常近，稍不留神就会造成损伤和出血，且普通腹腔镜手术有助手协助，四手操作，视野和空间都有周旋的余地。而如今华克勤教授只有一人双手操作，且单孔空间狭小，器械又相互干扰，加上3D腔镜器械头部常常因立体效应形成盲区。这些都使手术难上加难。大家都凝神屏气看着屏幕上的每一个变化。然而这一切在周围术者看来十分困难的操作到了华克勤教授的手下全然不是问题，她如变戏法一般，一个人提、拔、推、钳、切，每一个动作都行云流水般，丝毫没有受到少一个助手的影响，可见其对解剖结构的熟悉程度以及手术基本功的扎实。分离阴道与直肠，钳夹宫骶韧带，分离下推膀胱，分离膀胱上动脉及子宫动静脉分支，切断子宫血管，沿输尿管表面“打隧道”直至入膀胱处，游离双侧输尿管，钳夹切断膀胱宫颈韧带、子宫主韧带，凝切宫旁、阴道旁组织，经阴道取出子宫、双侧输卵管及盆腔淋巴结，一气呵成，左右手操作自如，稳定而不抖动，一步一步，每一个风险和难点都在华克勤教授的巧手下完美化解，让人赏心悦目。

阴道延长，卵巢悬吊，一孔解决患者全部疑虑

　　子宫切除取出后，华克勤教授马不停蹄地进行后一项术式——阴道延长和卵巢悬吊。只见她用手术器械将阴道前后壁分别与前后腹膜连续缝合，顶端腹膜做荷包缝合，形成延长的阴道，再经阴道置入模具，同时用钛夹将两侧卵巢固定于髂窝髂前上棘水平。

　　术后生活质量问题也一直是张女士担忧的问题。的确，据文献报道，宫颈癌根治术广泛全子宫切除后患者的阴道长度会缩短，且术后放疗会损伤卵巢功能而致内分泌功能受损，引起患者内分泌紊乱，影响患者术后生活质量。考虑到患者尚年轻，有强烈的保留卵巢的意愿，且特别重视术后性生活质量，华克勤教授制定了行宫颈癌根治术的同时做卵巢悬吊以及腹膜阴道延长的治疗方案，以改善患者的术后生存质量。

　　一孔解决患者的全部疑虑，“一举三得”让患者收获的不只是单孔无疤手术的美观，更有快速康复之路上的人性化铺垫。

　　手术结束，与普通腹腔镜下手术时间相差无几，出血仅60ml。当华克勤教授缝完最后一针时，几乎无人能看出这个患者刚刚经历过一场妇科最复杂和疑难手术的洗礼，漂亮的肚皮让人不禁感叹：“手术切口怎么不翼而飞了？”

　　手术第二天张女士即恢复排气。第三天便拔除尿管开始下地走动。单孔手术的优点尽显无疑。上海首例单孔3D腹腔镜下广泛全子宫切除术就此应声落地。

严格掌握适应证，让妇科恶性肿瘤也能“单孔”

　　单孔腹腔镜手术是基于近年兴起的自然腔道内镜手术（NOTES）的基本理念而开展起来的。与经自然腔道的NOTES手术相比，经脐单孔腹腔镜手术具有符合术者操作习惯、感染几率更低、安全性更高、适用范围更广等优势。红房子妇产科医院在成功开展了近20余例经自然腔道（阴道）NOTES手术后将目光聚焦于更具优势、适应症更广的单孔腹腔镜，目前已实施手术263例，覆盖了大部分的妇科良性疾病。

　　目前经脐单孔腹腔镜手术的适应证包括卵巢囊肿剔除术、输卵管切除术、附件切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术、盆腔粘连分解术、人工阴道成形术（腹膜法）。随着技术的发展和条件的改善，也可以逐步开展盆底手术如阴道骶骨固定术等，以及恶性肿瘤手术，包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、早期子宫内膜癌分期手术、子宫颈癌根治性手术等。当然，单孔腹腔镜也并非是万能的。需要术者严格掌握手术适应症。

　　妇科微创技术飞速发展，运用内镜进行妇科手术正日益受到临床医生和患者的青睐。复旦大学附属妇产科医院作为全国历史最悠久的妇产科专科医院，微创技术始终走在全国前列，并不断向国际妇科微创领域迈进。此次“上海首例经脐单孔3D腹腔镜下广泛全子宫切除术”的顺利完成。不仅为早期癌症患者守住了肌肤之美，更为她们术后保留功能，提高生活质量奠定了基础。这其中也彰显了红房子在妇科恶性肿瘤以及疑难重症病例上的综合诊治能力及实力。

（复旦大学附属妇产科医院王珏）