新生儿溶血病的治疗

    【治疗】

    1．产前治疗

    （1）提前分娩：既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且胎肺已成熟（羊水L／S＞2）时，可考虑提前分娩。

    （2）血浆置换：对血Rh抗体效价明显增高（＞1：64），但又不宜提前分娩的孕妇，可对其进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，但该方法临床已极少应用。

    （3）宫内输血：对胎儿水肿或胎儿Hb＜80g／L，而胎肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超引导下经脐血管穿刺后直接注入，以纠正贫血。

    （4）其他：孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疸。对胎儿受累较重者，也有报道通过母亲或胎儿注射IVIG。抑制血型抗体所致的胎儿红细胞破坏。

    2．新生儿治疗

    （1）光照疗法（phototherapy）：简称光疗，是降低血清非结合胆红素的简单而有效的方法。

    1）指征：各种原因导致的足月儿血清总胆红素水平＞205µmol／L（12mg／dl），均可给予光疗；由于早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；对于高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；极低和超低出生体重儿可预防性光疗。根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗干预列线图（图7-5）进行光疗。

    2）原理：在光作用下，非结合胆红素转变成水溶性异构体，包括4Z、15E异构体和结构异构体，即光红素，上述异构体不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清非结合胆红素已正常。

    3）设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面的距离分别为40cm和20cm。光照强度直接影响光疗效果，通常以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗为8～10µW／（cm2·nm），强光疗＞30µW／（cm2·nm）。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。光疗可连续或间断照射，间隔时间视病情而定。Rh溶血病或黄疸较重的ABO溶血病，多需48～72小时，一般高胆红素血症，24～48小时即可获得满意疗效，但连续光照时间不宜超过4天。

    4）副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱甘肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素（光疗时每日3次，每次5mg；光疗后每日1次，连服3日）：血清结合胆红素增高的患儿，光疗可使皮肤呈青铜色。即青铜症，停止光疗后，青铜症可自行消退。因此，对伴有结合胆红素增高的高胆红素血症患儿，虽并非光疗的禁忌证，但由于胆汁淤积，会影响光疗效果。

    （2）药物治疗：①肝酶诱导剂：通过诱导UDPGT酶活性，增加肝脏处理胆红素的能力。常用苯巴比妥，剂量为5mg／（kg·d），分2～3次口服，连服4～5日。②补充白蛋白：输血浆，每次10～20ml／kg或白蛋白1g／kg，以增加其与非结合胆红素的联结，预防胆红素脑病的发生。③静脉用免疫球蛋白（IVIG）：可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，多采用一次大剂量疗法1g／kg，于6～8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好。④其他：有报道口服肠道益生菌，改变肠道内环境，减少肝肠循环，对减轻黄疸有一定的辅助治疗作用；纠正代谢性酸中毒有利于非结合胆红素与白蛋白的联结；肾上腺皮质激素对抑制抗原抗体反应有一定作用，但鉴于其副作用，目前已不主张使用。

    （3）换血疗法（exchange transfusion）

    1）作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

    2）指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68µmol／L（4mg／dl），血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升＞12µmol／L（0.7mg／dl）者；③光疗失败，指高胆红素血症经光疗4～6小时后血清总胆红素仍上升8.6µmol／（L·h）[0.5mg／（dl·h）]；④已有胆红素脑病早期表现者。