【概述】

细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是指由细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染。即使病情能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。

【病因】

引起角膜炎的细菌种类繁多，最常见的主要有葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和大肠杆菌等。葡萄球菌一直是很多国家（或地区）细菌性角膜炎最常见的致病菌，在美国和欧洲的一些国家，其检出率逐年增加。铜绿假单胞菌是细菌性角膜炎的另一个主要致病菌，尽管近年来其检出率有下降趋势，仍然是我国和一些发展中国家（或地区）最常见的致病菌。在发达国家，肺炎链球菌性角膜炎的发病率已逐渐下降，但在发展中国家仍然常见。在不同的时期或不同的地区，细菌性角膜炎致病菌的种类可能不同，这可能与结膜囊正常菌群分布、居住环境的温度和湿度、气候等因素有关。随着抗生素和皮质类固醇激素的滥用，一些条件致病菌引起的感染也日渐增多，如克雷伯杆菌、棒状杆菌、沙雷氏菌、丙酸杆菌等。

    细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素。局部因素最常见为角膜外伤或剔除角膜异物，常由于无菌操作不严格或滴用污染的表面麻醉剂或荧光素而发生感染。配戴角膜接触镜和慢性泪囊炎也是重要的危险因素。此外，干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素、患有某些眼表疾病或角膜上皮异常的疾病也是常见的局部因素。全身因素包括年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等。这些因素可降低机体对致病菌的抵抗力，也可增强角膜对致病菌的易感性。

【临床表现】

起病急骤，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩的新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑及球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性或黏液脓性分泌物。可伴有不同程度的前房积脓。

革兰阳性（G＋）球菌所致的溃疡通常表现为圆形或椭圆性局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰（图8-7）。葡萄球菌性角膜炎常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。如果得不到有效治疗，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎常见于外伤或慢性泪囊炎，表现为中央基质深部椭圆形溃疡，带匍行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。

    革兰阴性（G－）细菌所致角膜炎多表现为迅速发展的角膜液化性坏死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性，常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染。起病急骤，发展迅猛，眼痛等症状明显，伴有严重混合性充血和球结膜水肿。角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化性坏死，溃疡表面有大量黏稠的脓性或黏液脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或黄白色浸润环，伴有大量的前房积脓（图8-8）。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔和眼内容物脱出或全眼球炎。

    其他的革兰阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯杆菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉氏菌角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群，表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少（图8-9）。

    奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润、坏死及溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。

【诊断】

病原菌致病力的差别、患者角膜原来的健康状况、局部使用抗生素等可使角膜炎的症状和体征失去原有的特征，使用激素也可减轻角膜炎症的临床体征。这些因素都可使角膜炎的病情多样化，使临床表现不典型。因此，根据临床表现通常不能做出病因诊断。在开始药物治疗前，从浸润灶刮取病变组织，涂片染色查找细菌，有助于早期病因诊断。明确的病原学诊断需要作细菌培养，并同时进行药物敏感试验，为筛选敏感抗生素提供依据。

【治疗】

细菌性角膜炎可造成角膜组织的迅速破坏，因此对疑似细菌性角膜炎患者应立即给予积极治疗。初诊患者可以根据临床表现和溃疡的严重程度给予广谱抗生素治疗，然后根据细菌培养和药敏试验的结果调整使用敏感的抗生素。抗生素治疗的目的在于尽快清除病原菌，由于每一种抗生素都只有特定的抗菌谱，因此在初诊患者需要使用广谱抗生素或联合使用两种或多种抗菌药物。

    对于病原体未明的G＋球菌感染，头孢菌素是首选药物，50mg／ml头孢唑啉是这类药物的代表。G－杆菌角膜炎的首选抗生素是氨基糖苷类，可选择1.3％～1.5％妥布霉素或1.5％庆大霉素。对于多种细菌引起的角膜炎，或革兰染色结果不明确者，推荐联合使用头孢菌素和氨基糖苷类作为初始治疗。氟喹诺酮类有强力的杀菌作用，抗菌谱广，对G－菌和许多G＋菌都有抗菌作用，对耐药葡萄球菌也有作用，与头孢菌素联合使用能加强抗菌效果。联合应用头孢菌素和氟喹诺酮类是治疗威胁视力的细菌性角膜炎的合理选择。链球菌属、淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G，对青霉素耐药的淋球菌感染可使用头孢曲松（ceftriaxone）。万古霉素对G＋球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的敏感性较高，可作为细菌性角膜炎的二线用药。

    局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效的途径。使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每15～30分钟滴眼1次），使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24～36小时内，维持1次／30分钟的滴眼频度。局部药液还可冲走眼表的细菌、有害毒素和酶。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童使用。浸泡抗生素溶液的胶原盾，可提高抗生素生物利用度，同时还起到治疗性角膜接触镜的作用，促进溃疡区上皮愈合。

    结膜下注射能提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性，多次注射可造成结膜下出血和瘢痕化。一些研究表明强化的抗生素滴眼液滴眼具有与结膜下注射同样的效果。但在某些特定情况下，如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑使用结膜下注射的方式给药。此外，使用泪点胶原塞，可减少泪液排出，增加抗生素在眼表的停留时间。采用脂质体包被，离子透入疗法等可提高角膜药物浓度。

    本病一般不需全身用药，但如出现角膜溃疡穿孔、角膜炎可能向眼内或全身播散、巩膜化脓、或角膜或巩膜穿通伤后继发的角膜感染，应在局部用药的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果和药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。病情控制后，局部应维持用药一段时间，防止感染复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。

    并发虹膜睫状体炎者应给予1％阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如谷胱甘肽、半胱氨酸等，抑制溃疡发展。口服维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。对于药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经出现溃疡穿孔，甚至眼内容物脱出者，应考虑角膜移植术。