利钠肽的实验诊断与应用

　   利钠肽（natriuretic peptide，NP）家族是一组由机体组织细胞分泌的神经激素，可作为心脏功能的评价指标，包括6个主要成员：心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）为28肽，主要存在于成人的心房、胚胎和新生儿的心室组织和肥大心室中；脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）为32肽，主要存在于心室肌细胞中；C型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）为22肽或53肽，主要分布在中枢神经系统和血管组织中，心脏组织中几乎没有；U型利钠肽（U-type natriuretic peptide，UNP）为32肽，由肾脏以旁分泌形式分泌；树眼镜蛇属利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP）和心室利钠肽（ventricular natriuretic peptide，VNP）目前研究较少。ANP、BNP的基因结构和生理学效应相似，具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗心肌肥厚、抗心肌纤维化和抗心肌弛缓等作用，在心衰诊断、风险分层和预后判断等方面具有重要价值。

（一）ANP

  ANP在心房细胞中的表达水平是心室细胞中的250～1000倍。ANP前体蛋白（pro ANP）在心肌细胞的跨膜酶作用下裂解为含28个氨基酸的ANP（α-ANP）及A型利钠肽原N端肽（N-terminal proANP，NT-proANP）。血中ANP不稳定且检测方法的重复性较差，一般检测NT-proANP。由于proANP的蛋白降解作用主要发生在N-末端及C-末端，因此其中间部分更加稳定。近年来出现一种新的夹心化学发光免疫测定法，采用抗GRGPWDSSDRSALLKSKL片段（NT-proANP 73-97片段）抗体作为捕获抗体，将抗PEVPPWTG-EVSPAQRDGGAL（NT-proANP 53-72片段）抗体作为指示抗体，人工合成NT-proANP 53-90多肽作为标准品。由于这两种抗体识别NT-proANP中间区域，故检测的NT-proANP称为中间区NT-proANP （midregion of pro-atrial natriuretic peptide，MR-proANP）。

  【临床意义】

目前，MR-proANP已用于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后判断等方面，详见本章第四节。

   【评价】

虽然人们对ANP的认识远早于对BNP的认识，但由于ANP的稳定性及半衰期短等问题导致ANP检测一直无法应用于临床。近年来，鉴于NT-proANP的特性及建立了可靠的MR-proANP检测方法，NT-proANP才在临床得以应用。

（二）BNP

人BNP基因位于染色体1p36.21，当心室血容积增加和左心室压力超负荷时，刺激心肌细胞生成含134个氨基酸的蛋白质preproBNP。preproBNP的信号肽被切除后成为108个氨基酸的前体肽proBNP；前体肽在内切酶作用下进一步裂解生成两个产物即由76个氨基酸组成的无活性的NT-proBNP和32个氨基酸组成的有活性的BNP，二者同时释放入血液循环中（图5-2）。BNP通过两条途径进行代谢，一条是被中性肽链内切酶所降解，另一条是钠尿肽受体介导的胞吞作用。BNP和NT-proBNP的特征比较见表5-1。

  【临床意义】

BNP／NT-proBNP作为心血管病尤其是心力衰竭诊断的生物标志物，能够将血流动力学与神经激素二者结合起来，提高了隐性或轻度心衰的诊断成功率，为临床提供了心力衰竭诊断、鉴别诊断、危险分层和预后判断等重要信息，详见本章第四节。除了心衰，BNP／NT-proBNP也可用于AMI的危险分层。在AMI后2～3天，由于神经体液系统激活以及心肌细胞缺血坏死、室壁受到牵拉，BNP／NT-proBNP会一过性增高；在此之后持续增高提示AMI后发生左室功能不全，若持续升高达90天则提示发生左室重塑。心肌梗死后心衰以及再梗死的死亡率很高，应用BNP／NT-proBNP检测可以在AMI早期发现这些高危人群，从而给予积极的干预，预防心衰以及再梗死的发生。

　   【评价】

BNP及NT-proBNP对心力衰竭诊断价值基本相同，但两者优势不同。BNP水平受肾功能影响较小，能更好地反映心室压力负荷的升高和容量的增加；而NT-proBNP的优点在于其半衰期较长，含量较高，体外比较稳定，对样本要求低，易于临床检测。NT-proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换，在分析结果时应考虑到实验室间检测系统及年龄、性别及肥胖等因素的影响。BNP／NT-proBNP水平在女性中高于男性，随年龄增加而不断升高，并与体重指数成反比。目前商品化的试剂盒包括床旁快速检测（point of care testing，POCT）和免疫化学发光法。NT-proBNP的免疫化学发光法的检测线性范围宽，精密度好，在不同时间检测具有较好的稳定性，可基本满足临床需求。