心肌肌钙蛋白的实验诊断与应用

　　心肌肌转蛋白（cardiac troponin，cTn）是肌钓蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白，主要位于横纹肌肌丝上，由T、I和C三种亚单位组成，均由不同基因所编码。其中TnT是调节蛋白的部分，与原肌球蛋白具有高度亲和力；TnI可抑制肌球蛋白的ATP酶活性，在骨骼肌中无表达；而TnC可特异性地与钙结合。cTn的结构如图5-1／文末彩图5-1所示。

cTnT基因位于染色体1q32，分子量为37kDa，血清中的cTnT属于心肌肌原纤维蛋白，大多数以复合物形式存在于细丝上，6%～8%的cTnT以游离形式存在于心肌细胞胞质中。cTnI基因位于染色体19p13.2～19q13.2，分子量为22kDa，其氨基末端尚有额外氨基酸残基，并且在胎儿及健康或疾病状态的成年骨骼肌中不表达，特异性强。

  【临床意义】

外周血中肌钙蛋白浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，血清cTnT、cTnI可因心肌细胞通透性增加和（或）从心肌纤维上降解下来而发生增高，正常情况下，外周血中几乎没有肌钙蛋白，当心肌细胞因缺氧或其他因素引起细胞破损时而释放如血，肌钙蛋白I和肌钙蛋白T均具有相同的心肌特异性，可用于判断病情轻重，指导治疗。急性心肌损伤3～8小时后其含量均开始升高，达峰时间为12～24小时，两者的检测敏感性无差异，心肌坏死时则呈持续性升髙。因此，血清cTnT、cTnI浓度可反映急性心肌损伤、坏死的情况，是诊断急性心肌梗死的特异性标志。胸痛发作6小时后，血中cTn浓度正常可排除急性心肌梗死。疑似骨骼肌损伤的患者，在判断心肌损伤情况时必须用cTnT／cTnI。由于在心肌损伤发生6小时内时，外周血中cTn的含量较低，对提示是否使用溶栓疗法的价值较小；当急性心肌梗死患者溶栓治疗90分钟后cTn峰值再次升高，提示溶栓治疗有效，是临床评价治疗效果的有效指标；由于心肌中肌钙蛋白的特异性、敏感性高于CK，对血清cTnT、cTnI水平的检测还能辅助诊断微小心肌损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎等；同时，cTn有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI可达10天，甚至14天，有利于回顾性诊断AMI、不稳定性心绞痛及心肌炎等的既往损伤。

   【评价】

    cTnT和cTnI仅受心肌损伤影响，不受肾脏或骨骼肌影响，因此是伴肌病或肾病时诊断心肌坏死的首选标志物。cTnT与cTnI比较，前者对微小心肌损伤的特异性稍差，后者具有较高的特异性但敏感性略低。除心肌以外的其他肌肉组织出现损伤或疾病时，CK、CK-MB可能会升高，而cTnT、cTnI不会超过其临界值；而当发生AMI时，cTnT、cTnI则明显升高，且升高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化，cTnT、cTnI敏感性要明显优于CK-MB。同时，由于cTn分子量小，发病后游离的cTn从心肌细胞质内迅速释放入血，血中浓度迅速升高，其时间和CK-MB相当或稍早。虽然cTn半衰期较短，但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，因此cTn兼有CK-MB升高较早和LDH诊断时间窗长的优点，目前已有逐渐取代酶学指标的趋势。

心肌标志物的定量检测通常采用多种自动免疫化学发光法，全血快速定性试验多采用固相免疫层析法。自动免疫化学发光定量检测通常可在40分钟内完成。定性检测通常20分钟可以完成，其特点是不需要专门的仪器，适用于床旁检测和早期诊断。

随着检测试剂敏感性进一步提高，高敏心肌肌钙蛋白（high sensitive cardiac troponin，hs-cTn）的检测试剂与项目在临床实践中日渐推广。hs-cTn检测方法同普通cTnT和cTnI，但hs-TnT与hs-TnI检测的浓度范围低于常规TnT与TnI，其检测敏感性更高，可用于区分正常浓度与轻度增加的肌钙蛋白，但由于检测敏感性的增加，可导致被检测人群中更多异常结果的出现，给临床诊断治疗带来一些困惑。有学者认为，当无临床症状、心电图无异常改变者有hs-cTn的轻度升高，仅提示该患者存在患心血管系统相关疾病危险因素增加，而不足以提示临床诊断ACS，更不能进行相关治疗。

目前国内外相关学术组织对hs-cTn在心血管系统疾病中的临床应用尚缺乏明确的定义和指南，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低cTn浓度范围的分析性能判定：用高敏感方法能够检测到目前传统方法不能发现的cTn（如低至10ng／L）水平；或把符合指南要求检测的系统或试剂检测CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs-cTn；又或把能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn、同时第99百分位值CV≤10%称为hs-cTn。hs-cTn的应用提高了对微小心梗的诊断敏感性，对胸痛但无心电图改变的患者意义重大。