消化道出血的治疗

【治疗】

消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

（一）一般急救措施

卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。

（二）积极补充血容量

立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压< 90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;②心率增快（>120次／分）；③血红蛋白< 70g/L或血细胞比容< 25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

（三）止血措施

1．食管胃底静脉曲张出血  本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：

（1）药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。生长抑素及奥曲肽因不伴全身血流动力学改变，短期使用无严重不良反应，成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，半衰期较长，首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h，出血停止后可改为每次１mg，每日2次，维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4U/min。该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。

（2）内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。止血成功率与视野是否清楚及操作医生的技术水平有关。主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等，谨慎操作及术后妥善处理可使这些并发症大为减少。

（3）经颈静脉肝内门－体分流术（TIPS）：由于其对急性大出血的止血率达到95%，新近的国际共识认为，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh评分B，食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh评分C14，这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。

（4）气囊压迫止血：在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起"桥梁"作用。三腔二囊管经鼻腔插入，注气入胃囊（囊内压50～70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底；若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。为防黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用。气囊压迫短暂止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症较多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。

急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。