消化道出血的诊断

【诊断】

（一）确定消化道出血

根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素，如：①需鉴别咯血与呕血；②口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检查；③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物,详细询问病史可鉴别。

（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断

成人每日消化道出血>5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量>250ml可引起呕血。一次出血量< 400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量>400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量>1000ml，可出现休克表现。

当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度>15～20mmHg、心率增快>10次／分。当如收缩压< 90mmHg、心率>120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。

（三）判断出血是否停止

由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

（四）判断出血部位及病因

1．病史与体检  在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要，基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效完成诊断。

2．内镜

（1）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。此外，在体循环相对稳定的时机，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及住院时间。

（2）胶囊内镜：十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，一直是内镜诊断的"盲区"，曾被称之为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）。胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断，近年促使OGIB重新定义为：全胃肠镜检（胃、结肠镜，胶囊内镜）不能明确病因的、持续或反复发作的出血。

该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%～70%左右，是目前小肠出血的一线检查方法。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或进行内镜治疗。

3．影像学  X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。