胃癌的治疗

　 【治疗】

　 （一）手术治疗  外科手术是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。分为根治性手术和姑息性手术两类。

　　1.根治性手术  原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

　 （1）胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。

　 （2）淋巴结清扫：淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为D0，第一站淋巴结全部清除为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次为D3。胃癌手术的根治度分为A、B、C三级。A级：D>N，手术清扫的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘1cm内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。B级：D=N，清扫淋巴结的范围等同于有转移的淋巴结站别，或切缘1cm内有癌细胞浸润，也属根治性手术，但其根治程度及疗效较A级手术差。C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，属于非根治性手术。胃癌在外科治疗时应争取实施A级标准的根治术，以提高治疗效果。

　 （3）手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。

　　早期胃癌  由于病变局限且较少淋巴结转移，施行D1胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）。

　　进展期胃癌  标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术。以远端胃癌根治术为例，行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4~4/5，幽门下3~4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。胃体与胃近端癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

　　扩大的胃癌根治术：适用胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

　　2.姑息性手术  是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

　  （二）胃癌的化疗  可用于根治性手术的术前、术中和术后，以延长生存期。

　　1.适应证  早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：癌灶面积大于5cm2；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶；年龄低于40岁者。进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。对姑息手术后、不能手术或术后复发等晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。近年来的研究表明，对于无远处转移的进展期胃癌，可进行术前的新辅助化疗，有望降低根治术后的复发率。施行化疗的霉癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。

　　2.给药方法  常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟（喃氟啶，FT207）、优福定（复方喃氟啶）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、多柔比星（ADM）、依托泊苷（VP-16）、甲酰四氢叶酸钙（CF)等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。临床上较为常用的化疗方案：

　 （1）FAM方案：氟尿嘧啶600mg／m2静脉滴注，第1、2、5、6周用药；ADM 30mg/m2，静脉注射，第1、5周用药；MMC lOmg／m2，静脉注射，第1周用药。6周为一疗程。

　 （2）MF方案：丝裂霉素8~10mg／m2，静脉注射，第一天用药；氟尿嘧啶每日500~700mg／m2静脉滴注，连续5天。1个月为一疗程。