胃癌的病因病理

　  【病因】 胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：

　　1.地域环境  胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二、三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。

　　2.饮食生活因素  长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关，而高盐饮食破坏了胃黏膜的保护层，使致癌物与胃黏膜直接接触；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果与发病也有一定关系。吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。

　　3.幽门螺杆菌（HP）感染  幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3～6倍。幽门螺杆菌致胃癌的机制可能是：①HP感染后产生氨，可中和胃酸便于分解硝酸盐的细菌生长，促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；②HP感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，游离的自由基增加，引起DNA损伤，诱发基因突变致癌；③幽门螺杆菌的代谢产物包括一些酶和毒素（如CagA蛋白），可直接损伤胃黏膜，具有致癌和促癌的作用。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。

　　4.慢性疾患和癌前病变  易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%~20%左右，直径超过2cm时癌变机会加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后15~25年发展为残胃癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

　　5.遗传和基因  胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高于二、三级亲属，说明遗传因素起一定的作用。近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，如抑癌基因P53、APC、Rb等发生基因缺失或突变，而癌基因如K-ras、c-met、EGFR等明显扩增并且过度表达。不同的基因可能在胃癌发展的不同阶段发挥作用。

　  【病理】

　 （一）大体类型

　　1.早期胃癌  指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型表浅型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱ。浅表凹陷型。

　　2.进展期胃癌  指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。按Borrmann分型法分四型：Ⅰ型（息肉型，也叫肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如董囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。

　　胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。

　 （二）组织类型  世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。胃癌绝大部分为腺癌。