糖尿病酮症酸中毒的病因病理

【病因】

T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA。DKA最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有2％～10％原因不明。

【病理】

（一）酸中毒

β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭，肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.0～7.1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常。

（二）严重失水

高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透性利尿，酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分入量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。

（三）电解质平衡紊乱

渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。DKA时体内总钠缺失，但因失水血液浓缩，就诊时血钠水平可能表现为正常、低于或高于正常。胰岛素作用不足，钾离子（K+）从细胞内逸出导致细胞内失钾，体内严重缺钾；由于血液浓缩、肾功能减退时K+滞留以及酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或增高。随着治疗过程中补充血容量（稀释作用），尿K+排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K+转入细胞内，可出现严重低血钾，诱发心律失常，甚至心脏骤停。

（四）携带氧系统失常

DKA时红细胞糖化血红蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加（Bohr效应），起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。

（五）周围循环衰竭和肾功能障碍

严重失水，血容量减少和微循环障碍可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。

（六）中枢神经功能障碍

严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍。此外，治疗不当如过快过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。