糖尿病肾病的治疗

     【治疗】

    糖尿病肾病的治疗主要包括早期干预各种危险因素等措施以及终末期肾病的肾脏替代治疗。

    （一）饮食治疗

    早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常患者，给予蛋白质0.8g／（kg·d）。对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质0.6g／（kg·d），以动物蛋白质为主。透析患者、儿童及孕妇，不宜过度限制蛋白质摄入。为防止营养不良的发生，应保证给予足够的热量，具体参见第七篇糖尿病章节。

    （二）控制血糖

    糖尿病肾病患者糖化血红蛋白应控制在7％以下。临床常用的口服降糖药物包括六大类：①磺酰脲类；②双胍类；③噻唑烷二酮类；④α-葡萄糖苷酶抑制剂；⑤格列柰类药；⑥二肽基肽酶4抑制剂。对于肾功能正常的患者，降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。当出现肾功能异常时，避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。

    （三）控制血压

    应将血压控制在≤130／80mmHg。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为首选药物。血压控制不佳的患者，可加用钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体拮抗剂等。在应用ACEI、ARB过程中要注意观察患者肾功能，血清钾及血容量的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。

    （四）调脂治疗

    调脂治疗目标为：总胆固醇＜4.5mmol／L，LDL＜2.5mmol／L，TG＜1.5mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1mmol／L。

    对于以血清总胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的患者选用纤维酸衍生物类药物治疗。在药物治疗的基础上，应配合饮食治疗，少食动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。

    （五）并发症治疗

    对于已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病、神经病变和营养不良的患者应给予相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。

    （六）透析和移植

    当肾小球滤过率＜15ml／min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析（血透或腹透）、肾移植或胰肾联合移植。