特发性血小板减少性紫癜的治疗

     【治疗】

    （一）一般治疗

    出血严重者应注意休息。血小板低于20×109／L者，应严格卧床，避免外伤。止血药的应用及局部止血。

    （二）观察

    ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数高于30×109／L，无手术、创伤，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，可嘱临床观察暂不进行药物治疗。

    （三）首次诊断ITP的一线治疗

    1．糖皮质激素  一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80％。

    （1）作用机制：①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放等。

    （2）剂量与用法：常用泼尼松1mg／（kg·d），分次或顿服，待血小板升至正常或接近正常后，1个月内快速减至最小维持量5～10mg／d，无效者4周后停药。也可使用口服大剂量地塞米松（HD-DXM），剂量40mg／d×4天，口服用药，无效患者可在半月后重复一次。应用时，注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。

    2．静脉输注丙种球蛋白（IVIg） 主要用于：①ITP的急症处理；②不能耐受糖皮质激素或者脾切除前准备；③合并妊娠或分娩前。常用剂量400mg／（kg·d）×5天；或1.0g／（kg·d）×2天。

    （四）ITP的二线治疗

    1．脾切除

    （1）适应证：①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上；②糖皮质激素维持量需大于30mg／d；③有糖皮质激素使用禁忌证。

    （2）禁忌证：①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的近期有效率约为70％～90％，长期有效率40％～50％。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。

    2．药物治疗

    （1）抗CD20单克隆抗体：抗CD20的人鼠嵌合抗体，375mg／m2静注，每周一次，连用4周。可有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成。

    （2）血小板生成药物：此类药物的耐受性良好，副作用轻微，但骨髓纤维化、中和性抗体的产生以及血栓形成的风险等尚待进一步观察。一般用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者。主要包括：重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO拟肽罗米司亭（romiplostim）以及非肽类TPO类似物艾曲波帕（eltrombopag）。

    （3）长春新碱：每次1mg，每周一次，静脉注射，4～6周为一疗程。

    （4）环孢素A：主要用于难治性ITP的治疗。250～500mg／d，口服，维持量50～100mg／d，可持续半年以上。

    （5）其他：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。

    （五）急症的处理

    适用于：①血小板低于20×109／L者；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。

    1．血小板输注  成人按10～20单位／次给予，根据病情可重复使用（从200ml循环血中单采所得的血小板为1单位血小板）。有条件的地方尽量使用单采血小板。

    2．静脉输注丙种球蛋白（IVIg） 剂量及用法同上。作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关。

    3．大剂量甲泼尼龙  1g／d，静脉注射，3～5次为一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥治疗作用。