【概述】

痛风（gout）是单钠尿酸盐（monosodium urate）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。

【病因】

病因和发病机制不淸。

（一）高尿酸血症的形成

（二）痛风的发生

临床上5％～15％高尿酸血症患者发展为痛风，表现为痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等，确切原因不清。痛风患者常有阳性家族史，属多基因遗传缺陷。

急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应，因尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积处可见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐，然后释放白三烯B4（LTB4）和糖蛋白等化学趋化因子；单核细胞受尿酸盐刺激后可释放白介素l（IL-l）。长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨大细胞浸润，形成异物结节即痛风石。痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。

【临床表现】

 临床多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势。常有家族遗传史。

（一）无症状期

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长，痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

（二）急性关节炎期

常有以下特点：①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍；②单侧第1跖趾关节最常见，其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节；③发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱肩和瘙痒；④可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；⑤关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据；⑥秋水仙碱可以迅速缓解关节症状；⑦可有发热等。常见的发病诱因有受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。

（三）痛风石及慢性关节炎期

痛风石（tophi）是痛风的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为隆起的大小不一的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物经久不愈，但较少继发感染。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等，临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍。

（四）肾脏

主要表现在两方面：

1．痛风性肾病  起病隐匿，临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，尿中可见大量尿酸晶体。

2．尿酸性肾石病  约10％～25％的痛风患者肾有尿酸结石。较小者呈沙砾状随尿排出，可无明显症状。较大者引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等。纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石的性质。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol／L（7.0mg／dl）、绝经前女性＞358μmol／L（6.0mg／dl）可诊断为高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风，关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

急性痛风关节炎诊断多采用1997年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表8-12-1）。

（二）鉴别诊断

1．继发性高尿酸血症或痛风  发生在其他疾病（如肾脏病、血液病等）过程中，或有明确的相关用药史及肿瘤放化疗史。

2．关节炎  应与化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风相鉴别。

【治疗】

（一）非药物治疗

患者的教育、适当调整生活方式和饮食习惯是痛风长期治疗的基础。要避免高嘌呤饮食，保持理想体重，每日饮水应在2000ml以上。详见第七篇第二十六章高尿酸血症。

（二）药物治疗

1．急性痛风关节炎的治疗  以下三类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。

（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，为急性痛风关节炎的一线用药。常用药物：①吲哚美辛，每次50mg，每天3～4次；②双氯芬酸，每次50mg，每天2～3次；③依托考昔（etoricoxib）120mg，每天1次。常见的不良反应是胃肠道溃疡及出血，心血管系统毒性反应。活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

（2）秋水仙碱（colchicine）：是治疗急性发作的传统药物，因其药物毒性现已少用。一般首次剂量1mg，以后每1～2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。秋水仙碱不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等，肾功能不全者减量使用。

（3）糖皮质激素：治疗急性痛风有明显的疗效，通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者。可应用中小剂量的糖皮质激素，口服、肌注、静脉均可，如口服泼尼松20～30mg／d。停药后症状易"反跳"。

2．发作间歇期和慢性期的处理  治疗目的是维持血尿酸正常水平，治疗目标是使血尿酸＜6mg／dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、出现痛风石、慢性痛风石性关节炎、受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两类，均应在急性发作缓解2周后小剂量开始，逐渐加量，根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。其他药物有碱性药物等。详见第七篇第二十六章高尿酸血症。

在开始使用降尿酸药物时，可服用NSAIDs2～4周，以预防急性关节炎复发。

3．伴发疾病的治疗  痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、髙脂血症、肥胖症、2型糖尿病等。这些疾病的存在增加了痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时，应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗，如降脂药非诺贝特、阿托伐他汀等以及降压药氯沙坦及氨氯地平等。

4．无症状高尿酸血症的处理原则

（三）手术治疗

必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。

【预防】

痛风防治目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。