全国多地加速推进DRG付费改革，积极推动价值医疗发展

　　近日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾控局综合司联合印发《关于印发<公立医院成本核算指导手册>的通知》（以下简称《通知》）。

　　（截图来源/国家卫健委官网）

　　《通知》明确：到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

　　那么，各省的推进现状如何？

　　北京：“先行者”已在探索DRG外支付方式

　　北京市是全国最早开展DRG试点探索的城市，2006年，北京市医疗保障中心牵头做了DRG相关研究，2011年正式启动试点，将北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院等6家医保定点医院率先纳入试点范围。2018年，北京市把这项工作进一步推广到全市的36家三级综合医院。2022年3月，北京66家定点医疗机构启动实际付费。

　　2022年7月，北京医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，明确兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外支付。北京市的先行先试，为创新药物以及诊疗方式松绑，或会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。

　　广东：将提前两年实现全覆盖

　　目前，在广东21个地市中，广州、深圳、珠海、汕头、佛山、河源等6个试点城市已完成国家DIP、DRG试点任务。其他地市中，除汕尾选择DRG付费模式外，韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆等市均选择DIP付费模式，全面推进支付改革工作。

　　《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。广东医疗保障局表示，预期到2022年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全省所有开展住院服务的定点医疗机构。将提前两年实现全覆盖。

　　上海：同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费

　　2019年，上海成为国家首批DRG试点城市，2020年，又被纳入DIP试点。2021年，国家医保局印发DRG/DIP付费示范点名单，上海成为2个综合（DRG/DIP）示范点的其中一个，反映上海的医保支付改革成效。

　　上海正在积极推进医疗机构、付费病种、医保基金等三个全面覆盖，预期在2022年实现符合条件开展住院服务的医疗机构DRG/DIP付费全面覆盖，实现DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上，适宜病例入组率达到90%以上，提前两年完成国家医疗机构全覆盖、付费病种全面覆盖任务。并同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费，2022年开展可行性研究，2023年开展试点，2024年面上推广。

　　浙江：首创门诊APG支付方式改革

　　浙江省将全省域、全人群、全口径的住院费用纳入DRG支付改革，逐步降低历史费用在支付标准中的影响，将各个医院提供的住院服务量折算成相应的点数，并用点数为计量标准参与当年本统筹区的医保基金分配，有效调动了医疗机构的积极性。此外，2020年1月，浙江金华在国内率先实施门诊按人头包干结合（APG）点数法付费改革，使该市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%。

　　浙江省医保局计划，2022年底，形成全省统一的门诊APG付费技术规范和门诊病例分组方案；2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。

　　山东：16个市启动DRG/DIP实际付费

　　2019年9月，山东省医保局召开DRG改革启动大会，并积极推进DIP改革，该省青岛市入选DRG付费改革国家试点，济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽8市同步开展DRG付费省级试点，东营、淄博、潍坊、德州、济宁、泰安、滨州7市入选DIP付费改革国家试点，数量居全国第一。

　　2021年10月，山东的16个市DRG/DIP试点医疗机构正式启动实际付费，成为当时国内唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式全覆盖的省份。并将进一步扩大覆盖医院范围，2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

　　河北：计划提前一年完成国家任务

　　河北医保局在邯郸、邢台市被确定为国家DRG、DIP付费示范点基础上，结合省内实际，将保定、廊坊、唐山市确定为省级DIP示范点城市。每个示范城市指导带动1-2个统筹地区开展付费改革工作，并在省内开展国家级和省级DRG/DIP示范医院创建工作，以示范促发展。

　　此外，《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》明确，2022年，所有统筹区全面开展DRG/DIP支付方式改革，力争9月底启动实际付费；2023年，所有统筹区实现符合条件的定点医疗机构、病种、医保基金全覆盖。计划提前一年完成国家任务安排，两年实现全覆盖，三年见成效。

　　天津：DRG分组覆盖率达97.07%

　　天津为DRG和DIP双试点城市，三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。2021年10月，天津18家三级医院启动DRG实际付费。通过2021年10月至2022年1月，运行情况的分析，18家医院各项指标均符合预期：上传病例数合计118678例，上传率为99.65%；入组病例115197例，入组率为97.07%；按DRG付费标准结算病例97547例，占入组病例的84.68%；18家医院DRG付费总额度比项目付费金额多1.63亿元，绝大多数医院收入结余。

　　下一步，天津医保局将继续全力推进DRG/DIP支付方式改革，确保三年内实现符合DRG条件的医院覆盖率达100%，住院病种覆盖率不低于90%，医保基金覆盖率不低于70%。

　　四川： “工作台账”促各地推进DRG/DIP支付

　　2022年3月，四川医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作台账》，对全省21个市（州）的支付方式类别、实际付费时间、全覆盖时间、覆盖率、病种覆盖率等均作出了明确的安排。其中，16个市（州）开展DRG付费，5个市（州）开展DIP付费；目前已有9个市（州）进入实际付费。

　　针对工作台账提出的任务和时间要求，四川各市（州）医保局要进一步细化工作措施，逐年开展支付方式改革的绩效评估。并提出各地要每半年上报一次工作台账进展情况，已实现实际付费的统筹地区还要在年终清算结束后上报上一年度的DRG/DIP支付方式改革绩效评估报告。

　　安徽：“5个2”共10条工作举措

　　2022年1月，安徽省医保局出台《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》，围绕全覆盖、建机制、打基础、促协同、强研究5个方面，提出了“5个2”共10条工作举措，强力推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展。其中在全覆盖层面，一是巩固完善14个统筹地区支付方式改革试点成果；二是推进亳州市、池州市以及省直医保DRG/DIP支付方式改革工作。在2022年底，完成统筹地区全覆盖任务。

　　同时，通过3年的努力，到2024年底实现“四个全覆盖，建立1项新机制”：全省17个统筹地区全面开展DRG/DIP支付方式改革，实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖；基本建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

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　　DRG/DIP概念是什么？

　　DRG/DIP，其实指的是医保支付方式。

　　DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组)与DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基于大数据的病种）是什么关系？DRG分组在先，其数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组，医疗保险实行打包定价、分值付费和结余留用的支付原则。DIP不先行分组，强调存在即合理，更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组，医疗保险实行开包验证、合理超支分担的支付原则。

　　在推行DRG支付时如果盲目使用合理超支分担会破坏DRG的规则，对于疑难危重病组如果过分强调超支自付，会迫使医疗专家们推诿重症患者，二者均会增加医保支付改革的负面作用，不利于地方综合医院建设，引入DIP可以解决这个难题。DRG和DIP的有机结合更加体现医疗服务的价值。

　　本文整编/赵青青

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七    七