让“疯狂的石头”不再疯狂

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员  刘正辉  谢壮丽  报道   2006年《疯狂的石头》中大量喜剧元素让人开怀大笑，真是笑到腰痛、断气。但生活中当你突然发作一侧腰背部剧烈绞痛，持续不能缓解，同时伴有尿色变红的时候，你可能着了“疯狂的石头”的道，甚至引起尿痛、睾丸痛！然而此“疯狂的石头”非彼石头，正是大家耳熟能详的“尿结石”。

　　据同济大学附属同济医院泌尿外科副主任医师吴强介绍，“尿结石”这一不准确的叫法实际指的是“尿路结石”，包括上尿路结石（肾脏、输尿管）和下尿路结石（膀胱和尿道内的结石）；肾实质钙化灶、肾囊肿内钙乳以及前列腺钙化均不包括。

　　“疯狂”之一，终身性疾病

　　我国是世界上三大泌尿系结石高发区之一。男性多于女性约4～5∶1；欧美国家有5%～10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石；欧洲每年新发病例为千分之一至千分之五；我国为千分之十至千分之五十，其中25%的患者需住院治疗。更令结石患者抓狂的是，10年复发率可达50%，第二个10年复发率甚至达到100%，所以说泌尿系结石是一种终生性疾病。

　　“疯狂”之二，无法预防

　　自然环境：湿热、干旱使身体水分蒸发、尿液浓缩，钙盐容易从尿液中析出形成结晶；强日照使机体内VitD形成曾多(夏季高发)从而造成钙吸收增加，提高血钙；然而人们常识中水质硬的地区结石高发这一现象并没有取得流行病学研究结果的支持，因此水质软硬与泌尿系结石无相关性，可能跟个体适应环境能力相关。

　　社会环境：贫穷社会中食物以植物蛋白为主易至膀胱结石；富裕条件下食物以动物蛋白为主，且高糖低植物纤维素易至肾结石；

　　遗传因素：某些遗传性疾病，如胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症、原发性远端肾小管酸中毒、原发性黄嘌呤尿症及痛风症，都容易导致肾结石形成，且难以治疗，容易并发肾功能损害。

　　代谢原因：任何代谢异常原因导致血钙、尿钙升高均升高泌尿系结石患病机率，比如骨折、长期卧床、Cushing综合症、甲旁亢等；摄入Vit C过量可能导致尿液中草酸升高从而引起草酸钙结石；高尿酸血症及痛风可导致尿酸结石形成；过量服用某些药物如磺胺药、头孢曲松，也可导致特异性结石形成。

　　感染原因：尿路中感染了能产生脲酶的细菌如变形杆菌，绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌等，产生的脲酶可催化尿素分解为氨和二氧化碳，使尿中的PH值显著升高，氨可与尿中的镁和磷酸根结合，形成磷酸镁氨结石。

　　梗阻因素：先天性尿路发育异常导致梗阻，比如髓质海棉肾，为常染色体隐性缺陷，远端集合管梗阻扩张形成小囊，结石沉积其中。肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生或尿道狭窄均可继发结石形成。

　　总之：泌尿系结石是多种因素共同作用下形成，因此难以预防。大家耳熟能详的不吃菠菜、不吃豆腐等方法均不能有效预防结石。除了尿酸结石患者需要尽量避免饮食高嘌呤类食物外，其他类型泌尿系结石唯一有效的预防方法是均衡饮食，多饮水、多运动，定期复查。

　　“疯狂”之三，难以忍受的剧痛

　　肾绞痛的疼痛分级为8～10级（疼痛最高级别为10级），与胆绞痛和分娩痛并列为人生三大痛，因此发作时难以忍受，病患往往突然发作一侧腰背部剧烈绞痛，持续无法缓解，伴有大汗淋漓、面色苍白、恶性呕吐，甚至令人尴尬的满地打滚。大多数病人可伴发肉眼血尿或者显微镜下血尿，部分病人可有尿频、尿急、尿痛症状，排尿急迫感强烈但尿量很少，甚至疼痛放射到同侧睾丸。部分免疫状态差的病人可以发生寒战、高热，救治不及时甚至休克昏迷危及生命。

　　然而，很多人误以为肾绞痛是由肾结石引起的。事实上，大部分肾结石并不会引起肾绞痛，甚至较小的肾结石不会有任何不适，较大肾结石病人多数仅有轻度腰部酸胀不适，最常见的症状是活动后血尿；当肾结石突然落入输尿管引起急性梗阻时才诱发肾绞痛。

　　“疯狂”之四，重症危及生命

　　传统观念中大多数人都认为尿结石是小毛病，包括很多非泌尿科医生，然而在专业人士心里，却是“要命”的疯狂石头。泌尿科医生都时刻警钟长鸣“梗阻丟肾、感染丢命”。

　　当肾结石突然落入输尿管引起梗阻时，输尿管发生痉挛、压力增高，肾盂内的压力也会随之增高，肾盂及肾包膜压力感受器感知到高压力后，体现为人生三大痛之一的“肾绞痛”。当结石固定在输尿管内不再移动，肾盂压力达到或超过肾小球滤过压力时肾脏产生尿液相应减少，肾盂压力恒定或随尿液缓慢排空、逆流、外渗而下降时，肾绞痛症状往往会消失，但肾盂增大，产生肾积水持续存在，在不知不觉间，肾脏功能逐步受损。因此，腰痛消失，并不代表结石病已经治好，反而是一个危险的信号；另外一种情况是当肾内结石逐渐增大梗阻肾盂出口或者逐渐梗阻输尿管时，往往肾绞痛不明显，更加具有隐蔽性。因此说不疼的结石往往憋着大招，很多人查出尿结石后，因为不觉得痛，也就不把其放在心上；还有人认为痛过的结石不再痛就不用管了。一个真相是：这样做后患无穷，无明显疼痛的结石可能会带来长期的梗阻，并逐渐损伤肾脏功能，因为肾脏的损坏是不可逆的，因此最后导致肾脏完全损坏丧失功能。临床上，医生大都建议得过泌尿结石的人6～12个月复查一次，以防结石复发造成严重的肾积水而救治不及时。

　　上述为结石长期的危害，短期内，除了肾绞痛，结石梗阻后容易诱发结石性肾盂肾炎及尿源性脓毒血症。死亡率可高达20%～40%，我国社会中抗生素滥用现象普遍，造成耐药菌泛滥以及大量超级细菌滋生，另外随着居民生活质量的提升，糖尿病及肥胖率快速上升使得居民机体免疫力下降；我国人口老龄化现象明显，老年人对感染的免疫力明显不足，特别是女性患者因先天性尿路解剖特点造成容易感染特点；免疫抑制患者如接受器官移植的患者、接受化疗或者激素治疗的患者，也容易发生尿源性脓毒血症。不夸张的说每一年每一家医院都会有尿结石病患因为严重感染，发生休克甚至死亡。因此，尿结石病患更应该提高认知，积极就诊，保肾保命。

　　让“疯狂的石头”不疯狂之一，选择合理的治疗方法

　　随着技术及设备的发展，尿结石的治疗进入了令人瞩目的腔内微创化时代，病人和医生都受益匪浅，然而微创不等于微风险，相反，腔内治疗如果运用不恰当，大大增加了病患感染性休克的风险甚至危及生命。

　　一项欧洲的数据显示，小于5mm的结石89%可以自行排出，5mm至7mm的结石49%能排出，大于7mm的结石仅29%能排出，因此越小的结石越容易排出。根据我国泌尿外科指南，一般推荐小于6mm的输尿管结石可以保守治疗。方法为物理排石，包括各种利尿方法（中药排石；大量饮水2000毫升至3000毫升）以及跳跃等运动，同时辅助药物扩张输尿管以及止痛对症处理，特别指出尿酸结石服用枸橼酸氢钾钠；胱氨酸结石碱化尿液可以有效融化并抑制结石。一般情况保守治疗不超过两周，以防止严重积水导致肾功能不可逆损伤。无积水情况下，可适当延长。可选择的运动有跳绳、跑楼梯、打篮球、跑步等。

　　“体外冲击波碎石”曾经十分风靡，目前泌尿科治疗指南推荐直径小于2厘米的结石可采用该种方法，肾下盏结石除外（难以排出），但经过数十年的经验积累和病例随访，发现所谓的无创碎石的“体外冲击波碎石”，如果针对肾脏碎石次数较多，可造成远期肾脏萎缩和功能损坏；另外对于结石伴有感染的病人或者结石远端尿路有梗阻的情况下、以及肥胖病人和孕妇，不适合该方法。

　　对于保守治疗无效的尿结石，应该今早采取腔内微创手术处理，防治严重的感染及肾功能损害，包括经皮肾镜碎石术及输尿管软硬镜取石术，指南推荐肾下盏结石或超过2厘米结石首选经皮肾镜手术，否则可选择输尿管软硬镜取石术，两种手术均需要全身麻醉下操作，腔内手术中，需要灌注冲洗，因此会增加肾盂内压力，如果患者术前已经存在感染的情况或者本身免疫力不足，手术可能诱发严重尿源性脓毒血症，甚至发生感染性休克危及生命。因此对于已经预知有感染情况下可先行输尿管支架引流，控制感染后二期手术治疗清除结石；术前无感染或者感染已经充分控制后，术后仍需要留着输尿管支架，预防术后感染，一般留着2～4周后取出，虽然会有不同程度尿频、尿急及血尿情况，但不影响健康及正常生活状态。

　　至于其他手术方法，比如开放手术切开取石以及腹腔镜下切开取石，目前只是作为可选方案，只在不具备腔内技术的基层医院开展，不作为主流治疗手术，因创伤相对较大且不可重复。

　　让“疯狂的石头”不疯狂之二，科学的膳食指导

　　民以食为天，如果人生缺失了美食，那活着还有多少乐趣和意义，而且坊间针对结石的各种忌口，并不十分有效，所以只需要做到均衡饮食，保持良好的饮水及运动生活习惯，定期专家随访，加持当下先进的可重复微创治疗技术，结石病患者的生活质量依然有保证。

　　①每日多饮水，2000～3000ml，可饮淡茶，少量豆浆，浓茶和咖啡需限量，不饮甜饮。 

　　②每日多吃蔬菜和水果，特别是绿叶蔬菜；涩味蔬菜宜焯后烹调。

　　③每日正常食用富含钙的食物，如奶类、传统豆腐、芝麻、坚果等，以满足1000mg/d的钙推荐摄入量。 

　　④注意控制钠盐的摄入量，菜肴少盐，减少咸菜等腌制食物。 

　　⑤注意控制动物蛋白质的摄入，慎重服用任何蛋白粉产品，包括胶原蛋白产品。 

　　⑥在不增加膳食总能量和蛋白质的前提下，适当减少一些肉类，替换以乳制品，不仅有助于骨骼健康和糖尿病预防，对结石的预防也是确实有益的。 

　　⑦注意限制维生素C的摄入，可以适当补充含有维生素 B6 的复合维生素产品，但不要吃大剂量维生素C片。 

　　⑧合理饮食，保持健康体重。少吃油腻和精白主食，适度运动，避免肥胖。

　　插图来源/摄图网

　　执行主编/尹学兵

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