女性年过六十，10%~15%的人患有复发性尿路感染

　　绝经后妇女反复发生尿路感染是一个烦人的问题。如果女性预期寿命以80岁计算，那么在绝经后的时间将占到整个生命期的大约40%。再加上一些因乳腺癌等疾病需接受长期雌激素阻断治疗的绝经前妇女而提前进入“更年期”，她们也会面临这个烦人的问题。

　　营造“上邻下舍”的和睦关系

　　由于女性的尿道口与阴道口在解剖上是毗邻关系。两者在疾病的发生和发展方面也是密切相关。可谓一荣俱荣、一损俱损。对年轻妇女而言，大多能相安无事。但绝经期后，由于雌激素水平的下降，女性的身体会发生一系列的改变。由于阴道及会阴部黏膜的变化降低了尿道及膀胱抵御细菌感染的能力，使得下尿路感频频发生。解决好雌激素减少对下尿路和生殖器官的影响对治疗好预防女性尿路感染甚为重要。

　　绝经期泌尿生殖系统综合征是怎么回事

　　为了描述绝经期对女性泌尿生殖系统的影响，专家们在2013年提出了绝经期泌尿生殖系统综合征(GSM)的概念。他们并发现大约50%的绝经后妇女有GSM症状。60岁以上的妇女中有10%~15%的人患有复发性尿路感染。即在12个月内至少有3次发作，或在6个月内至少有2次发作。绝经期的泌尿系统变化主要有：排尿困难、尿频、尿急、反复尿路感染等。大约5%的绝经后妇女在一年内会复发泌尿道感染。8%~10%的妇女会出现妇科疾病的症状，如阴道不适导致58%的妇女忌违性行为，30%的妇女完全停止了性交。29%的妇女报告会影响睡眠，27%的妇女称生活质量降低。

　　GSM的诊断主要是基于病史和身体状况。病史应包括月经和性生活史，其中可能包括关于性唤起、性欲和性高潮下降的问题。许多GSM的女性还会主诉泌尿道症状，如尿频、尿急和排尿困难。GSM的客观诊断依据包括：阴道pH>5、浅表细胞含量减少和/或基旁细胞比例、阴道成熟指数增加等。

　　体内雌激素水平降低会导致阴道灼烧、干燥和阴道内pH增加

　　雌激素通过阴道和阴道前庭中的雌激素受体调节阴道上皮细胞的增殖和成熟。绝经期后，体内雌激素水平降低会导致阴道灼烧、干燥和阴道内pH增加。雌激素还可以通过下尿路（膀胱三角区、尿道、尿道旁组织和尿道括约肌）中丰富的雌激素受体在尿路感染、膀胱过度活动(OAB)症状以及尿失禁中发挥作用。雌激素有助于膀胱的收缩功能、通过增加钙粘蛋白来支持尿路上皮的完整性和促进阴道菌群的多样性，防止尿路感染的发生。

　　绝经后，雌激素水平的下降会导致排尿后剩余尿量增加，影响对膀胱细菌的清除。随着雌激素的减少，阴道上皮糖原含量降低，阴道内的菌群发生变化和比例失衡。由于pH升高与失去乳酸杆菌的优势，给大肠杆菌的生长提供了一个更适宜的环境，成为尿路反复感染的隐患。此外，雌激素缺乏导致胶原蛋白周转增加、膀胱三角区萎缩、盆底肌肉张力丧失、膀胱颈和尿道括约肌的α-肾上腺素能神经支配活动减少及尿道黏膜变薄。在绝经期前，阴道中糖原和雌激素水平高，可促进乳酸杆菌的生长，产生过氧化氢及乳酸，而发挥抗菌作用。

　　处理好菌群关系：性行为不活跃的妇女会出现菌的改变

　　通过分别采集排尿时的尿液标本、尿道拭子、尿道周围拭子和导尿标本的研究表明，女性远段尿道的菌群与尿道周围的菌群相似，而与膀胱内的菌群不同。研究发现，乳酸菌在整个下尿路检测到的频率和浓度相似，而棒状杆菌在尿道和尿道周围分离到的频率更高，浓度也更高。埃希氏菌属在整个下尿路检测到的机会相同，但在膀胱中发现的相对浓度要高得多。绝经期后，年龄较大、性行为不活跃的妇女会出现菌群（包括放线菌、棒状杆菌和链球菌）的改变，菌群的这些变化已被证明与复发性尿路感染有关。

　　绝经期后尿路感染的治疗：阴道雌激素已被证明还可以减少OAB的症状

　　在绝经后妇女中，阴道内雌激素治疗复发性尿路感染是安全和有效的。可用于减少绝经后人群发生复发性尿路感染的机会。研究表明，阴道内使用雌激素增加了绝经期妇女阴道内的乳酸杆菌，从而有助于恢复绝经前的阴道菌群，以抵抗尿路感染。阴道雌激素已被证明还可以减少OAB的症状，如尿急和尿频。

　　绝经后妇女阴道内雌激素水平降低，pH值升高，导致阴道内菌群失调。局部应用雌激素能降低阴道内pH，抑制革兰阴性菌的生长，恢复正常的菌群，避免尿路感染的复发。阴道内雌激素的制剂主要有：软膏（雌二醇、普雷马林）、片剂、凝胶胶囊和阴道环（雌激素阴道环）、普拉雄酮阴道栓剂、人源III型胶原蛋白、透明质酸凝胶、Replens阴道凝胶和甘油类制剂等。这些制剂能使阴道内pH值达到3.8~4.5、渗透压<380 mOsm/kg，在保护阴道上皮的同时维持阴道酸性环境，抑制肠杆菌的生长，改善阴道的微环境。具体选择哪种阴道雌激素可由患者自行选择。这些制剂不仅能缓解绝经后GSM患者的症状，从而提高这些患者的生活质量，而且还能改善抗生素治疗的效果，降低使用抗生素的不良影响。

　　绝经期后尿路感染的预防：性生活后2小时内可给予一次性小剂量抗生素

　　首先，绝经期后妇女若经常出现尿路感染应当引起重视。对这个将伴随人生三分之一的时期里发现问题就要及时就医。不要纠结于应该看妇科还是看泌尿外科，总得在其中的一个科室就诊，医生都会根据您的病情做出合理的治疗，或者根据病情的进展情况决定在哪个科室治疗更合适。

　　其次，对出现性功能障碍的妇女，可以先在妇科进行诊治。必要时测定阴道内pH值及细菌学等相应的检查。如果阴道内pH升高且乳酸菌降低，则可以选择阴道内局部应用雌激素，以抑制细菌对尿路上皮细胞的粘附，调整阴道内菌群，预防性尿路感染复发。由于是局部用药，不会影响血清雌激素的水平，也不会增加妇女患乳腺癌、子宫内膜增生等疾病的风险。这个方法已被国际上许多国家作为绝经后妇女预防复发性尿路感染的重要措施，以降低未来的泌尿道感染风险。性生活后2小时内可给予一次性小剂量抗生素预防复发性尿路感染。

　　此外，还要注意保持足够的饮水、避免频繁性交、性交后排尿、由前向后的擦便习惯、避免盆浴、避免长时间憋尿、避免透气性能差的紧身内裤、减肥等。有糖尿病的患者要控制好血糖水平。对有尿失禁和盆底功能障碍的患者可以进行盆底肌的自主训练，例如kagel运动。调节好自己的心态也很重要。寻找适合自己的生活方式（包括运动、清淡有营养的饮食及社交活动等）。

　　为了预防尿路感染的复发，生活方式和行为教育很重要，性生活后2小时内可给予一次性小剂量抗生素预防复发性尿路感染。阴道内局部用药应注意清洁卫生，避免使用会破坏正常阴道内菌群的“清洁剂”，避免操作不当造成复发性尿路感染。蔓越莓被用于各种配方，被认为有防止细菌与尿路上皮细胞粘附的作用。一旦出现尿路感染的症状就要尽快就医，做包括尿常规、尿培养在内的化验。

　　专家简介：

　　何家扬

　　上海市第五人民医院泌尿外科主任医师、教授。

　　擅长前列腺疾病、尿石症、泌尿系梗阻性疾病的治疗。曾在国内外专业期刊上发表论文125篇，主编出版图书16本、译著1本，获各级科研成果奖14项。上海市劳动模范、全国五一劳动奖章获得者。上海市科普作家协会会员。

　　本文作者/何家扬

　　(复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科教授)

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七