JCOG0802后肺段手术会成为金标准吗？

　　2021年“胸怀大治”胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛在今年初冬顺利召开。本次会议亮点繁多，最令人瞩目的无疑是在11月13日上午的肺癌专场中，由日本庆应义塾大学浅村尚生教授(Hisao Asamura)和日本山形大学大泉弘幸教授(Hiroyuki Oizumi)在讨论环节就JCOG0802的长期研究结果进行面对面的“唇枪舌战”。两位日本胸外科“大家”这场“刺刀见红”的“辩论”，体现了世界胸外科专家对于真理的严谨追求，也体现了一年一度“胸怀大治”胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛一贯的会议宗旨，即邀请最好的国内外专家传递最新最重要的胸外科研究及争议。

　　作为复旦大学附属肿瘤医院胸外科的老朋友，现任世界国际肺癌研究联盟肺癌分期委员会主任浅村尚生教授，今年再次在线参加本次论坛，并给大家详细介绍了受全球胸外科医师关注的对比肺叶和肺段切除术在治疗外周型实性为主小肺癌（直径≤2cm；0.5<CTR≤1）价值的前瞻性随机对照临床研究，即JCOG0802, 虽然浅村尚生教授作为PI于今年5月初在美国胸心外科年会上已介绍了这一研究的长期结果，但中国大部分胸外科医师都是间接了解这一研究的最终结果，并没有机会直接聆听该研究的首席PI浅村尚生教授对该研究长期结果的解读。这一临床研究的长期结果由浅村教授在中国第一次讲解并参加了演讲后的讨论吗，结果令人意想不到。

　　浅村尚生教授通过本次大会向大家介绍了JCOG0802的主要和次要研究终点。主要研究终点是总体生存，即5-年总体生存率；次要研究终点是术后6个月及1年的肺功能变化、无复发生存时间、术后局部复发率及手术相关并发症。浅村尚生教授先向大家汇报了次要研究终点结果：肺叶切除组的5年无复发生存率为87.9%，肺段切除组的5年无复发生存率为88%，P值0.9889，无统计学差异。术后一年肺功能变化情况：肺叶切除组较术前下降12%，肺段切除组较术前下降8.5%，两组之间肺功能的损失仅相差3.5%，远远低于该研究设计之初两组差异10%的期望值。在术后局部复发率方面，肺段切除组10.5%，远远高于肺叶切除组5.4%，P值0.0018，表明肺段切除组术后的局部复发率远高于肺叶切除组。然后，浅村尚生教授向大家汇报了该研究的主要研究终点，5年总体生存率：肺段切除组为94.3%，肺叶切除组为91.1%，P=0.0082，提示肺段切除组的5年生存率好于肺叶切除组。但浅村尚生教授进一步详细介绍了两组之间的具体死因：在肺癌引起的死亡率方面，肺段切除组为4.7%，肺叶切除组为5.1%，两组之间无统计学差异；在非肺癌引起的死亡率方面，肺段切除组为4.9%，肺叶切除组为9.4%，肺叶切除组的非肺癌死亡率远远高于肺段切除组。浅村尚生教授认为既然两组之间肺癌导致的死亡率是相似的，因此,非肺癌死亡率的差异是导致两组5年生存率差异的主要原因。最后，浅村尚生教授总结道，虽然肺段切除组的5年生存率优于肺叶切除组，但考虑到两组间的肺癌相关死亡率相似，5年总体生存率的差异可能是因为肺叶切除组的非肺癌死亡率高引起。因此这种5年生存率的获益可能是偶然的，并不是真正的肿瘤学的获益。另外，肺段切除组术后的总体复发率及局部复发率原发率远远高于肺叶切除组（12.1% vs 7.9%; 10.5% vs 5.4%）。再则，肺段切除组与肺叶切除组术后一年肺功能下降的差异仅为3.5%。基于上述的研究结果，他认为目前并不能说明肺段切除术能够取代肺叶切除术作为早期非小细胞肺癌的标准外科治疗方式。他个人仍然喜欢肺叶切除术。

　　紧随其后是来自于日本山形大学附属医院的大泉宏幸教授，作为日本胸外科学界倡导肺段切除术的学者之一，向大家带来了“肺段切除术的评价及展望”。大泉宏幸教授首先也向大家简要介绍了JCOG0802的主要研究结果，并从个人角度，分析了该研究中一些次要研究结果的可能原因。首先，他不知道肺段切除组中的具体局部复发部位，是肺段切缘？还是段间淋巴结的复发？按照JCOG0802的研究方案，术中均应做段间淋巴结的冰冻病理检查，他认为可能有些研究中心并未作段间淋巴结的术中冰冻病理检查。另外,肺段切除组的肺功能获益不明显的可能原因在于有些外科医生在术中使用外源性防漏气材料以及一些促胸膜粘连的措施引起术后的严重胸膜粘连导致肺功能降低。因此，他认为该研究中的有些研究结果数据并不准确。其次，大泉宏幸教授向大家介绍了日本山形大学胸外科在胸腔镜肺段切除术方面的治疗经验，特别重点介绍了肺段切除术后再次行肺叶切除术的经验以及新型的肺结节精准定位技术Radio Frequency Identifier (RFID)在肺部分切除术中的应用。最后，他总结道：基于JCOG0802的主要研究结果以及他们中心的临床研究经验，肺段切除术应该取代肺叶切除术成为早期肺癌的首选外科治疗方式，但肺段切除术的适应症需要进一步研究。另外，随着肺部结节定位技术的发展，肺部分切除术可能会成为接下来的发展方向。

　　最令人激动的是专家讨论环节，浅村尚生教授直接向大泉宏幸教授发问，他认为基于JCOG0802的研究结果，大泉宏幸教授抛开循证医学证据，仅基于个人经验及猜测，向大家倡导肺段切除术取代肺叶切除作为早期肺癌首选手术方式是不科学的。而浅村尚生教授也回答了中国陈海泉教授和美国Raphael Bueno教授的问题，即如何看待肺叶切除组中非肺癌死亡率高的问题，他认为这可能是偶然因素，他本人也不知道具体是什么原因造成的。

　　这一肺癌专场的“饕餮盛宴”在国内外胸外科专家们的真知灼见中圆满落幕。两位日本专家间“针尖对麦芒”的“唇枪舌战”更是将论坛推向高潮，线上线下的观众大呼过瘾。这场辩论体现了胸外科“大家”们对于真理的严谨追求，更有助于我们理解JCOG0802的长期研究结果，有助于我们重新认识肺段和肺叶切除术的孰优孰劣。从循证医学证据出发，肺叶切除术目前仍然是早期非小细胞肺癌（直径≤2cm；0.5<ctr≤1< span="">）首选的外科治疗方式。

　　本文作者/叶挺 陈海泉

　　（复旦大学附属肿瘤医院胸外科 ）

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