肾间质性疾病的实验诊断

　　肾间质疾病又称间质性肾炎，是由多种病因引起的一组临床病理综合征，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不伴或仅伴有轻微的原发性肾小球或肾血管损伤。根据发病的急、慢性程度和病理改变不同将肾小管间质肾炎分为急性肾小管间质肾炎或慢性肾小管间质肾炎及泌尿系感染。肾小管间质肾炎的病因多样化，临床上最常见的为药物与感染，部分遗传性疾病（如髓质囊性病、多囊肾等）及某些地方性疾病也可导致肾小管间质肾炎。急性间质性肾炎常见的病因为药物和感染；慢性肾间质肾炎常见的病因包括：①西药：如镇痛药、环孢素、顺铂等；②中药：如马兜铃酸成分中的关木通、广防己等；③重金属：如铅、镉、锗、锂等；④放射线。

　　【实验诊断】

　　（一）亚硝酸盐检测

　　在泌尿系感染中，尿液的外观、红细胞、白细胞、蛋白质、管型、亚硝酸盐等检查项目在尿路感染的诊断、鉴别诊断及治疗中有重要意义（详见本章第一节）。亚硝酸盐的检测原理为试带法，当尿中有大肠埃希菌增殖时，可以将来自食物的硝酸盐还原为亚硝酸盐，与试带中的氨苯砷酸发生重氮反应，此重氮盐可与1，2，3，4-四氢苯并喹啉-3酚耦联产生红色。

　　【临床意义】

　　亚硝酸盐检测对泌尿系大肠埃希菌感染检出率为40%～80%。当具备以下四个条件时：①所感染的细菌含硝酸盐还原酶；②食物中有适量硝酸盐产生；③尿标本在膀胱停留4h以上；④标本新鲜而未久置（污染可致假阳性）；阳性检出率达80%，此时可确诊大肠埃希菌感染。

　　【评价】

　　该试验阴性并不能除外泌尿系感染，对于不含硝酸盐还原酶的大肠埃希菌、球菌、霉菌或支原体等所致菌尿，该反应阴性。

　　（二）细菌培养与鉴定

　　尿细菌定量培养是确定有无尿感的重要指标，目前认为尿感的确诊，只能建立在尿细菌定量培养的基础上。

　　【临床意义】

　　清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数≥105／ml或球菌菌落计数≥1000／ml（有意义的细菌尿）有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。应注意影响尿培养结果的因素如大量饮水后尿液稀释或应用抗菌药物后做尿培养，可致尿菌落数减少或阴性。同时还应注意排除污染所致假阳性结果。脓尿培养细菌阴性时，须考虑非一般致病菌如结核杆菌、沙眼衣原体等所致感染。

　　【评价】

　　只要条件许可，均应采用清洁中段尿做细菌定量培养。由于培养结果的可靠程度与尿标本收集方法有很大关系，故中段尿标本的收集必须严格按照操作规程。虽然导尿标本污染率较低，但导尿有致尿感的危险，一般不主张使用。

　　（三）尿肾损伤分子1

　　肾损伤分子1（kidney injury molecule-1，KIM-1）又被称为T细胞免疫球蛋白、黏蛋白分子1或A型肝炎病毒细胞受体1，是一种Ⅰ型跨细胞膜糖蛋白，存在于CD4+T细胞和肾近曲小管上皮细胞内。在正常肾组织中KIM-1表达非常低，但是在不同的药物或者环境毒物导致的肾功能损伤时，KIM-1会在去分化的肾脏近曲小管上皮细胞中高表达，并由尿液排出。

　　【临床意义】

　　1.在药物或环境毒物引起急性肾小管损伤时尿液中KIM-1含量升高，具有较高的敏感性和特异性。

　　2.在急性肾小管损伤、肾纤维化、肾细胞癌和多囊性肾病中尿液KIM-1含量升高。

　　【评价】

　　KIM-1相比于传统的生物标志物在评估药物诱导的肾毒性中，不仅具有更好的灵敏度和特异性，而且能够对肾损伤进行早期预测，并有助于确定肾损伤部位。在新药的临床前开发阶段，可更准确地预测候选药物的肾毒性，有利于早期鉴别、尽快淘汰有潜在肾毒性的化合物，减少新药开发中不必要的时间和成本耗费。

　　（四）N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶

　　N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）广泛存在于各种组织器官、体液、血细胞的溶酶体中，是一种高分子量的溶酶体酶。在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，而泌尿道中含量缺乏或浓度很低，由于其分子较大，不易通过肾小球，存在于其他组织中的NAG又很快被肝脏所清除，所以当肾小管损伤时尿液中的含量即升高。

　　【临床意义】

　　1.重金属（汞、铅、镉等）及药物性肾损伤、缺血、缺氧、失血、休克等引起肾小管损伤时可引起NAG增加。