肾小管性疾病的实验诊断

　　肾小管疾病是指以肾小管结构和（或）功能异常夫主要特征的一组疾病。其主要临床表现为肾性糖尿、氨基酸尿或低分子量蛋白尿、尿量异常、电解质平衡紊乱以及酸中毒，可伴或不伴有不同程度的肾小球滤过功能异常。实验室检查中除了尿常规、肌酐、尿素氮、肌酐清除率等常规反映肾功能的检测外，有一些反映肾小管功能的特殊检查，如尿低分子蛋白检测、浓缩-稀释试验、尿渗量、渗透溶质清除率等检测反映肾小管的重吸收和浓缩稀释功能；酸、碱负荷试验对判断远端或近端肾小管酸中毒具有重要意义。

　　【实验诊断】

　　（一）浓缩-稀释试验

　　肾脏通过浓缩和稀释作用实现对水的调节，主要取决于两个环节：一是髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用；二是远端小管和集合管的效应器对抗利尿激素的反应能力。当髓袢、远端小管、集合管和直小血管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。

　　【检测原理】

　　1.Fishberg浓缩试验  受试者禁水12小时增高血浆渗透压，反馈至神经垂体释放抗利尿激素，开放远端小管和集合管上皮细胞膜上的水通道，促进水的重吸收，使尿液浓缩。

　　2.Fishberg稀释试验  受试者一次大量饮水（1500ml／30min）降低血液渗透压，刺激下丘脑感受器反馈至神经垂体抑制抗利尿激素的释放，使远端小管和集合管的水通道降低通透量，水重吸收减少，稀释尿液。

　　3.Mosenthal试验（莫氏试验）  试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿一次，需排尽尿。准确测定各次尿量及比密。

　　【临床意义】

　　肾浓缩功能减退时，尿量多，24h尿量常超过2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，常超过750ml（早期表现）；各次尿间比密（SG）接近，最高SG＜1.018，SG差＜0.009，严重者甚至只有0.001～0.002，常在1.010左右。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。

　　【评价】

　　Fishberg浓缩稀释试验需过度禁水或饮水，增加患者肾功能负荷，持续时间较长，临床上一般不再采用。现已被24小时莫氏试验所取代。

　　（二）尿渗量

　　溶液的渗量（osmolality）代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，与质点的种类、大小、电荷无关。渗量有两种表示方法（单位）：质量渗摩尔指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／kg H2O（Osm=渗摩尔）；体积渗摩尔指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／L。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（mOsm／kg H2O）来表示。（mOsm为Osm千分之一）。临床多用冰点下降法：即1Osm溶质可使1kg纯水的冰点下降1.858℃，根据尿冰点与纯水相比下降的温度（℃）得到尿渗量[Osm／kg H2O]。尿渗量（Osm／kg H2O）=尿冰点下降度数（℃）÷1.858

　　【临床意义】

　　远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显下降，常见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。尿渗量（UOsm）经反复测定在300mOsm／kg H2O左右时，接近正常血浆渗量，为等渗尿；UOsm＜200mOsm／kg H2O时为低张尿，提示浓缩功能严重受损。尿渗量（UOsm）／血渗量（POsm）直接反应重吸收后形成尿液时溶质的浓缩倍数。该值越高，说明浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的重吸收能力越强，该值降低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死时该值≤1.2，尿Na＞20mmol／l；肾衰竭时该值≤1；而肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）该值＞1.2，尿Na＜20mmol／l。

　　【评价】

　　尿渗量代表尿中各种溶质的微粒数综合，不受分子大小、电荷等影响，测定精密度好。

　　（三）渗透溶质清除率

　　渗透清除率指远端肾单位每分钟清除血浆中具有渗透压活性物质的毫升数。即UOsm乘以每分钟尿量（V）除以POsm，或UOsm／POsm比值乘以每分钟尿量（V）。计算公式如下：

　　COsm=（UOsm／POsm）×V（ml／min）

　　【临床意义】

　　远端肾单位功能障碍时重吸收水减少，UOsm接近POsm，COsm减低。

　　【评价】

　　COsm测定能更准确地评价肾的浓缩稀释功能。

　　（四）肾小管酸中毒检查