贫血的诊断

　　贫血的诊断

贫血是临床常见症状，其正确诊断需要综合分析临床症状、体征和各种实验室检查获得。贫血常用的实验室检查有血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。其诊断应包括三个重要步骤：①确定有无贫血；②贫血的严重程度及类型；③查明贫血的原因或原发病。

　（一）确定有无贫血

在确定有无贫血时，RBC、Hb和Hct为最常用的诊断指标，诊断标准。见表2-1。以上诊断标准的所在地区以海平面计，海拔每增高1000m，血红蛋白应升高约4%。海拔在3500m以上的高原地区占我国面积六分之一，其贫血诊断标准应注意修订。同时不可忽视血液浓缩或稀释对诊断的影响。

（二）贫血的程度划分和类型确定

根据血红蛋白浓度，成人贫血的程度可分为轻度（Hb＞90g／L）、中度（Hb 60～90g／L）、重度（Hb30～60g／L）和极重度（Hb＜30g／L）。细胞形态学分类是最常用的分类方法，可对进一步的病因诊断提供方向。

（三）査明贫血的原因或原发病

贫血的诊断以查明贫血的性质和病因最为重要，在确定贫血存在及其程度之后，贫血的诊断思路为分析各项实验室检查结果并进一步确定贫血的类型，同时紧密结合临床资料，进行综合分析，寻找贫血病因。

1.临床诊断  病史收集：包括饮食、营养史，失血、出血史，家族、个人史以及其他病史等。临床表现及体格检查：①皮肤、黏膜改变：口腔、睑结膜、口唇、指甲等颜色变浅或苍白，巩膜黄染或黄疸；②呼吸、循环系统改变：体力活动时呼吸和心率加快，心慌、气促明显；长期严重贫血可见心脏体征、心电图改变，高动力性心力衰竭以及相关并发症等；③神经、肌肉系统改变：贫血可引起程度不一的头晕、头痛、耳鸣、肌肉无力、疲倦、注意力不集中、记忆力减退等；④泌尿、生殖系统改变：可见尿多和低比密尿，甚至可见蛋白尿；育龄妇女常见月经紊乱，经量增多、减少或闭经等；⑤消化系统改变：常伴食欲缺乏、恶心腹胀、腹部不适和便秘等。舌炎和舌乳头萎缩常见于维生素B12缺乏，异食癖常见于缺铁性贫血等。

2.实验诊断  实验室检查是诊断贫血的重要依据，在详尽了解患者病史和体格检查的基础上，先进行血液学的一般检查，根据检查结果，分析确定贫血的类型，结合临床资料，得出初步的诊断意见和明确进一步的检查方向，然后有的放矢地选择最直接、最有效和最经济的病因检查项目及项目组合进行诊断。

  （1）一般血液学检查：通常包括RBC、Hb、Hct、WBC、PLT以及MCV、MCH、MCHC、红细胞体积分布宽度（red cell distribution width，RDW）等参数。一般血液学检查可以确定有无贫血和贫血的严重程度，并对贫血进行细胞形态学分类，为病因诊断提供准备和诊断方向。如贫血同时伴WBC和PLT减少，对诊断再生障碍性贫血、急性白血病、MDS等极有帮助。

（2）血细胞涂片检查：显微镜下直接观察外周血涂片中的红细胞、白细胞、血小板的数量和形态等，可为诊断贫血提供重要的信息。例如红细胞体积的大小对大细胞性和小细胞性贫血，红细胞形态的异常对膜缺陷病和血红蛋白异常病等的诊断都有重要价值。

（3）网织红细胞检测：网织红细胞（reticulocyte，Ret）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡细胞，网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。网织红细胞增多表示骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血；网织红细胞减少提示骨髓造血功能低下，常见于再生障碍性贫血。网织红细胞计数低于15×109／L可作为急性再生障碍性贫血的辅助诊断指标。网织红细胞检测还可用于观察贫血治疗效果、骨髓移植的恢复和放化疗骨髓抑制等情况。

（4）骨髓检查：骨髓涂片细胞学检查和骨髓组织病理学检查是诊断红细胞疾病不可缺少的方法。巨幼细胞贫血可见骨髓红、粒、巨核三系细胞的巨幼变；MDS可见红、粒、巨核三系细胞的病态造血；再障可见三系造血细胞减少、非造血细胞增多，且伴红骨髓减少、黄骨髓增多等；骨髓转移癌时，骨髓中可查见癌细胞等。

（5）病因诊断的相关检查：引起贫血的原因多种多样，有关检查也十分复杂。在临床资料收集和一般实验室检查的基础上，必须有目的、有步骤的由简到繁、由筛查试验到特殊试验、由常见贫血到少见贫血，逐步进行仔细的病因检査。常用的特殊检查项目有骨髓铁染色、免疫组化染色、血清叶酸水平、铁蛋白测定、血清维生素B12、血红蛋白电泳、珠蛋白DNA分析、Coombs试验、冷凝集素试验、热变性试验、异丙醇沉淀试验、酸溶血试验等。