微创手术，给难治性精神疾病带来曙光

　　古往今来，人们对“心灵”的探索从未停歇。梁启超《医学善会叙》说，“保种之道有二:一曰学以保其心灵，二曰医以保其躯壳”，这里的“心灵”就是指思想、情感。佛教认为“心灵”是人的意识、精神、灵知。在古希腊，亚里士多德之前的哲学家通常把心灵看成独立于躯体的一种实体，即灵魂。从他之后，人们认为心灵是感觉、知觉、表象、记忆、思维、情感、意志等一组功能的组合。从后一角度看，“心灵”也许就是各种心理功能发挥作用的反映形式。

　　而有那么一群人，大概是离“心灵”最近的人之一，他们就是功能神经科医生。“心灵”并非神秘莫测，其奥秘不在心脏，而在大脑。随着神经解剖学、神经电生理学和脑科学的发展，研究者发现人脑边缘系统（也叫情感环路）上有多种神经核团，这些神经核团释放多种神经递质，控制着人们的情绪和情感。例如，杏仁核控制情绪冲动；扣带回主管各种感觉与各种幻觉；内囊前肢调控思维；中央隔区调控冲动、攻击行为；伏隔核调控各种妄想、强迫思维及强迫行为；尾核下束调控抑郁、自伤、自残、自杀；眶束、额束调控焦虑、恐惧等；丘脑底核、丘脑腹中间核、苍白球等与肢体震颤有关等。这些发现，使人们对“心灵”和所谓的“心灵”患者的认识步入了一个崭新的阶段。

　　吴景文，上海市东方医院功能神经科主任。他介绍说：精神疾病患者内心充满焦虑、抑郁和茫然，他们的亲人也很痛苦。特别是一些没有自知力的病人，往往不承认自己有病，他们在异常幻觉和被害妄想的支配下，会突然做出对家庭和社会成员的攻击行为。

　　从事功能神经外科专业近20年，吴景文治疗过很多精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、脑发育障碍伴攻击行为的病人。这些人往往承受着躯体和心理的双重痛苦，他们中的一些人会向医生诉说自己的不幸，这些病人讲述自己过去的异常表现，这对吴景文来说既是压力，也是动力。他觉得作为医生，解决病人的痛苦是天职，这即可以挽救病人，又能造福社会。“微创手术技术的一点进步，都可能给患者带来巨大的帮助，这是值得我们自豪的地方”。他说，他的医护团队的每个成员，都会自觉自愿、全力以赴地诊治每一位精神疾病患者。希望通过几年、甚至几十年的努力，能为更多病人解除痛苦，这样才能体现“天使”的价值。

　　

　　微创手术给难治性精神疾病带来曙光

　　精神外科手术经历了上百年的发展历史，现代的微创手术真正迈入了微创精准化时代。它是以人脑边缘系统上的特定神经核团为靶点，通过立体定向手术，射频毁损或者DBS调控相关神经核团功能，阻断某些神经元间的联系或者控制神经递质及其受体的变化，目的是消除精神疾病患者的不良情绪和异常行为，从而控制其精神症状。由于精神症状与神经核团有一一对应的关系，只要记录详细神经症状，就能找到控制或者消除这些症状的神经核团——即神经靶点。这使复杂、难治性的神经系统功能疾病的治疗变得简单、易行，同时也容易获得理想的治疗效果。

　　微创立体定向手术，对精神疾病的阳性和阴性症状均有效，但对阳性症状的有效率更高一些。例如对于焦躁、冲动、暴力行为、幻觉、各种妄想等阳性症状的消除率很高，手术后大约95%以上的阳性症状都会消失。对于静默、呆坐不说话、不交流等阴性症状的消除率，也可以达到80%左右的有效率。

　　例如，有个女大学生已经有精神症状6年多了。上初三的时候，就出现了孤僻、不合群、胆小怕事、敏感多疑等症状，但是她还是考上了大学。到了大学以后，她的精神症状不断加重，在学生宿舍，她常常怀疑同学说她坏话，宿舍里面有摄像头，专门监视她，她因此担惊受怕，整夜失眠，大学经常挂科。虽然父母带她去过两次精神专科医院治疗，但是她拒绝服药，感觉悲观失望，甚至两次自杀未遂。父母带其回家，她觉得父母也要害她，甚至不敢吃父母做的饭菜。她的父母找到吴景文主任后，经过专家会诊，确诊该病人为顽固性精神分裂症，具备微创手术适应症。经过微创手术治疗后，她的被迫害妄想、被监控感完全消除了；同时，也变得乐观、开朗，重新回到学校上学了。

　　有一名女舞蹈教师，她在住院前有多种症状。突出表现为暴躁不安，长期与父母敌对，甚至打骂母亲。母亲被她打怕了，在病房里甚至不敢面对自己的女儿。手术前，她不承认自己有病，只接受检查，拒绝服药治疗。而在术后第二天，她的思路就变得清晰了，主动承认以前自己有错，对父母的态度不好；同时表示要好好孝顺父母，配合治病。手术成了分界岭，让病人手术前、后判若两人。手术治疗迅速消除精神症状、让亲情回归，这一家人多年的痛苦一下就解除了。其父母在病房感恩、感谢、感慨无数次。

　　还有一个身强力壮的年轻男性病人，有过暴力、冲动行为，砸过车、打过人，做过电休克，吃过6种抗精神病药物，但是仍然无法控制其精神症状和异常行为，他成了家庭和社会的“公害”。做完手术后，其暴力冲动、行为完全消失了，他恢复到正常生活状态，现在已经在工地干活了。

　　对精神类疾病的治疗，风风雨雨走过了100多年历史。从最早的巫医、巫术到驱魔治疗；从中医中药到西医西药治疗；从开颅手术到立体定向微创手术治疗，科学技术在不断探索中前进。今天，医疗专家终于找到了一种对脑创伤最小，症状消除快速的精准微创疗法。它成为药物难性精神疾病的重要替代疗法。这种手术，为精神症状反复发作、药物治疗无效或拒绝服药、对社会及家庭构成危害的难治性精神疾病患者，带来了治愈的希望。

　　吴景文随访的手术病人，最长时间为15年，最短为6个月。长期的随访发现，3000例手术病人，其5年的有效率为95%~97%，复发率为3%~5%；即使症状复发，其临床表现也远远不如手术前严重。术后10年的有效率为85%，有15%的病人会有临床症状复发，经过药物调整或再次手术治疗，其症状仍会得到良好的控制。分析复发的原因，与精神疾病发病原因不清、病因复杂密切相关。还有一部分原因在于家庭、社会的教育、接纳、包容不够以及与脑神经核团在射频消融后的自我修复有关。总之，吴景文认为，微创手术是一种方法，它不可能十全十美和一劳永逸，但它能帮助病人消除大部分顽固性症状，让患者回归家庭和社会。在治疗后，亲情的关心、社会的眷顾、社会功能的锻炼、良好的生活氛围，对恢复病人的精神健康至关重要。

　　请放心：微创手术安全、可靠

　　对于精神疾病病人来说，长期吃抗精神病药物，其副作用和损害是渐进发展的。长期服药，一些患者会出现体重增加、血糖升高、月经紊乱或者闭经，超过10年以上会出现脑萎缩、脑功能严重衰退，社会参与功能也大大下降。如果病人在脑功能退化阶段接受手术治疗，即使能控制部分症状，但是病人重新参加工作、融入社会的机会也大大降低了。所以恰当地选择手术时机也非常关键。

　　精神疾病的一些家属，对微创手术的了解往往是通过道听途说或者网络浏览某个人的留言获得的片面认识，他们要么担心手术的安全性，要么担心手术不能“去根”，那么这种手术的安全性到底如何呢？

　　吴景文介绍说，任何手术都有风险，精神疾病手术也不例外。对于精神疾病，手术是多学科协作的过程，功能神经科、精神科、影像科、麻醉科、ICU等专家均会参与这一过程，安全性是放在首要地位考虑的。首先，功能神经科的精神科专家会严格筛选重症精神病人，只有符合重症、药物治疗效果差或者不服药的精神疾病患者，才会被选择作为手术对象；同时，精神科和功能神经科医生会对患者进行全面的精神科检查与仪器检查，确保其身体条件最佳，没有手术禁忌症。术前，精神科专家会汇总患者的各种异常精神症状和行为，并汇报给手术组专家。功能神经科手术专家根据患者的临床症状，根据影像科专家的检查结果，将病人头部的CT、MRI、DTI等图像传输入立体定向手术计划系统软件里，然后进行融合定位，精准定位需要调控的神经核团并避开脑部危险区域，其计算机定位理论误差仅为0.1毫米。同时，邀请麻醉科专家会诊，确定麻醉方案。在全麻手术中，仅在头部切3厘米切口，经颅骨4毫米锁孔，植入2毫米的治疗电极，即可完成全部手术操作，对周围脑组织损伤微乎其微。可能碰到的风险是遇到异常发育的小血管导致出血，其出血的概率不高，仅在1%左右。微创手术感染、水肿的风险几乎没有。术后在ICU管理一个晚上，患者第二天就可以下地行走了。在病人术后的康复全程，亦有精神科专家的长期随访指导和健康教育。因此，精神外科微创手术，是多学科技术协作的完美呈现；也确保了精神外科手术的安全性。

（世界医疗网采编组还与吴景文主任合影）

　　关心、爱护也是治愈难治性精神疾病的良药

　　精神疾病非常复杂，到目前为止，它的病因也不清楚，所以现在所有治疗都是对症治疗，而不是对因治疗。正因如此，无论是药物治疗，还是手术治疗，都不能解决所有问题。精神疾病是一个终身性疾病，即使有效地控制了症状，但是其潜在致病因素仍然存在。因此，病人术后治疗效果的保持离不开家人耐心、持久的关爱和管理。

　　临床治疗中发现，少部分监护人或者陪伴的家属对术后病人疏于管理。最常见的表现是，在手术期间对病人竭尽所能地关怀照顾；一旦“痊愈”回家，病人家属就误认为他的病已经完全治愈了。他们认为，少吃一次或者漏服一次药物没有关系，对病人服药监管的警惕性明显降低；同时，患者对家人顺从了，能够参加简单的家务劳动，甚至工作了，此时家属就放松了对他的监管，甚至不太关心他们的生活了；在病人做错事时，甚至责骂病人。这是导致精神疾病反复发作、难以控制的部分原因。所以，即使手术消除了病人的核心症状，家人也要经常关心他们，爱护他们，不能脱离了监管。

　　此外，要积极地带领病人参加社会活动，引导其接受现实，逐渐回归社会；要增加病人的自信心，让其觉得自己是有用的或者被别人所重视的人，这有利于病人逐渐恢复成为一个能为社会、对家庭做出贡献的人。

　　“关心、关爱是一生的事，而不是一段时间的事情。”吴景文说。

　　破坏与修复殊途同归

　　以往的脑立体定向技术，多数是针对单一神经核团靶点，定位操作相对简单。针对复杂的神经系统疾病，单一靶点手术越来越少，而多靶点快捷、实时定位要求则越来越普遍。为了攻克多靶点快速定位难题，吴景文带领团队在医院的大力支持下，将严谨的术前评估到多靶点的选择作为突破点，并借鉴国内、外最新医疗研究成果，就脑立体定向技术进行了系列探索性研究，实现了CT、MRI、DTI的融合定位，并在术中引入微电极细胞定位技术、射频消融技术与DBS调控技术，为创立我国“第五代脑立体定向技术”做出了突出贡献。该技术可以实现清晰定位神经核团走向，包括其周边结构的关系，有效地避免了定位误差，确保了多靶点手术的安全性和有效性。

　　另外，他们对精神症状与神经核团之间的“一对一”的关系进行了系列研究，确定了神经核团的边界范围，使微创手术治疗大脑功能性疾病有了靶向性，对微创手术具有极大的指导意义。

　　自2015年科室组建以来，上海市东方医院功能神经科已走过了5个春秋。截至目前，功能神经科专家团队通过“微创数字化脑立体定向神经调控技术”治疗各类难治性精神疾病、帕金森和癫痫病等3351例，解除了病人的痛苦，同时让他们重新回归了正常的社会生活或走上了工作岗位。

　　“破坏与修复殊途同归，都是为了解决病人的痛苦。”吴景文介绍说，射频消融是通过破坏异常脑结构来控制精神疾病症状，但对于老年痴呆、帕金森病、脑中风后遗症这类患者，则要通过干细胞技术修复异常脑结构。经过多年钻研，他们已经获得了多项干细胞培养专利技术。其中，采用“人羊膜上皮干细胞立体定向移植治疗帕金森病的临床研究”获得了国家卫生部门的备案，采用“神经干细胞治疗阿尔茨海默病的单中心、随机、双盲、平行对照的临床研究”和采用“自体骨髓干细胞治疗缺血性脑中风后遗症的临床研究”已经通过了医院的学术委员会和伦理委员会批复。目前，这些科研项目的临床研究已经开始了，正在招募相关受试者和做临床研究准备工作。一旦完成这些临床研究项目，将对有效治疗神经系统疑难疾病具有重大现实意义，也有望在国际上取得突破性进展。

　　专家简介：

　　吴景文

　　同济大学附属东方医院（南院）功能神经科主任，医学博士，主任医师，毕业于第四军医大学（现解放军空军军医大学）。从事神经外科专业近30年，先后承担国家自然科学基金、"211工程"基金、863、973课题4项；已发表学术论文96篇。现担任中华医学会神经外科专业委员会委员；中华医学会立体定向和功能神经外科专业委员会委员：中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会委员；中国医师协会神经修复专业委员会委员；上海市中西医结合学会神经外科专业委员会委员。发表专著4部。获得军队科技进步二等奖2项，军队科技进步三等奖2项，黑龙江省科技进步三等奖1项，哈尔滨市科技进步二等奖1项，沈阳军区后勤部优秀党员，沈阳军区学雷锋标兵，荣立三等功2次。

　　专家门诊时间：周二、周四全天

　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

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