MDT模式救治消化道恶性肿瘤患者之思

　　今年5月，一位70多岁的老人因为突然晕厥被到上海市中西医结合医院急诊神经内科。经过询问病史发现，老人半年前曾于外院行胃镜检查，结果提示胃巨大溃疡性病变，胃镜病理为（胃体）腺癌，当时医院建议患者手术，但老人和家属选择了保守治疗。而在来的上海市中西医结合医院的前两周，老人出现了胃胀、纳差、黑便、肢体乏力、双下肢浮肿等症状。经过血常规检查发现老人有重度贫血，血质素只有4.5g/L，胃镜检查发现其胃腔高度扩张，胃内大量潴留食物残渣，胃体癌肿侵及肝左外叶，并致幽门完全梗阻，情况十分紧急。

　　于是，在会诊以后，迅速由上海市中西医结合医院普外科牵头，联合该院消化内科、心血管内科、ICU、麻醉科等学科的专家进行了MDT讨论。专家们一致认为只有积极手术才有可能根本解决梗阻、出血及贫血等并发症。随后，他们制定了严密的诊治计划，为老人提供肠外营养支持、纠正贫血、调整血糖电解质等治疗。经过全胃切除术和部分肝切除术手术后患者顺利康复，目前已经恢复普通饮食，并出院。

　　

　　疫情之下，消化道恶性肿瘤患者需要MDT模式

　　恶性肿瘤严重危害我国人民的生命健康，每年我国新发恶性肿瘤病例392.9万例，发病人群主要集中在60岁以上。人口老龄化是恶性肿瘤发病率持续升高的主要原因，而消化道肿瘤发病率占到成人肿瘤发病率一半左右。胃癌、肠癌（直肠癌、结肠癌）、肝癌、胰腺癌、胆管癌等等都属于消化道系统的恶性肿瘤。

　　消化道系统的恶性肿瘤多发于老年人，行动不便，害怕麻烦子女，感觉迟钝，非特异性的症状没有引起足够的重视都容易病情延误，所以常常发现的时候肿瘤已经到了晚期。加之老年患者基础病多，往往合并糖尿病、高血压、冠心病、痛风、脑卒中后遗症等，身体状况比较差，给诊治带来了很大风险。

　　而2019年底开始的新冠疫情又对老年消化道恶性肿瘤患者的救治带来极大挑战。一方面是疫情防控需要，一方面是同样会致死的恶性肿瘤，当传统的肿瘤治疗因受到新冠疫情的冲击时，这部分日渐庞大的患病人群该何去何从？医院如何在疫情期间尽量为肿瘤患者提供安全有效的医疗服务？

　　上海市中西医结合医院普外科主任医师杨孙虎给出的答案是运用MDT模式救治消化道恶性肿瘤患者。

　　在新冠疫情常态防控形势下，老年恶性肿瘤患者免疫力低，更容易感染新型冠状病毒，他们去到医院不得不面临这种风险。为了挽救他们的生命，改善其生存质量，同时兼顾防止院感，杨孙虎认为MDT模式能提供多样性、创新性的治疗选择。尤其是对于病情复杂，合并有基础性疾病的老年患者来说，在MDT模式下施行新辅助治疗后患者手术耐受性更好，预后也更好。“手术做得再好也不可能一次解决所有问题。纠正患者营养不良、电解质紊乱、贫血等症状需要消化内科、中医学科、营养科等的支持。”

　　此外，老年病人通常反应能力差，沟通起来很困难，增加诊疗时间；按传统治疗方式患者还得各个科室跑一遍，老人身体不仅禁不起折腾，还会造成患者疾病信息零散，缺乏整合，影响治疗方案的制定，同时也不利于疫情防控。而MDT模式则在精简患者就医流程、整合患者疾病信息、制定合理诊疗方案、缩短住院时间等方面都具有优势。因为MDT模式中医生团队成员较为固定，该模式也有利于患者术后管理或随访，为后续诊治方案做进一步动态调整，以及在对患者病情的追踪基础上分析MDT的作用。所以在这个特殊的时期，老年消化道恶性肿瘤患者尤其适合采用MDT模式进行救治。

　　MDT诊疗模式覆盖所有肿瘤患者，可能吗？

　　恶性肿瘤的多学科综合诊断与治疗是永恒的主旋律。目前，欧美多个癌症诊治指南均规定，所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过相关MDT会诊。中国肿瘤领域也顺应发展趋势，一直坚持开展和完善MDT诊疗模式，致力于形成有自我特色的诊疗体系。

　　但我们不得不面对的现实是，现阶段大规模MDT的执行尚有欠缺。MDT模式需临床医疗机构提供必要的资金、人员、设备支持，才能持久的发展。但对于专科医院或规模比较小的医院来说，没有那么多亚专业来支撑MDT模式，也缺乏能横向把握多学科知识、具有综合治疗理念、基础研究经验以及具有转化性研究实践经历，能够对不同治疗手段进行合理运用与衔接的领军人才。

　　所以我们还做不到MDT诊疗模式覆盖所有肿瘤患者，而是不得不权衡如何充分运用现有的MDT资源。没有合并基础疾病的早期肿瘤病人根据指南来治疗，恶性肿瘤进展期患者，合并有并发症的老年恶性肿瘤患者才考虑施以MDT治疗。这是一个无奈的选择，因为MDT模式不是多个学科、多个治疗方式的简单叠加，而是从整体人的角度去减除患者的病痛，所以它的意义超越了医疗，还具有人文关怀性质。但在资源有限的情况下，可能只有少部分人才能获得这种人文关怀。

　　MDT的发展面临诸多问题，需要我们在实际应用中寻找适合自身的模式。杨孙虎介绍说，上海市中西医结合医院正在更深入地探索中西医结合的MDT模式。到他们医院的病人不仅要接受西医的综合诊断，还要接受中医的动态辨病辨证，中西结合诊治始终贯穿于患者的诊疗过程中。

　　西医会根据肿瘤分期和症状表现调整治疗侧重点，同时中医也会不断根据病人病情、身体状态的变化而辩证治疗、调理。例如早期胃癌患者可能不存在气虚、血虚的问题，但晚期胃癌患者可能就存在；从西医的角度看就是早期胃癌患者体质还很好，体能评估或体力评估良好，晚期胃癌患者则体力评估很差。那么无论哪种解释方式，最后都是要给患者补充营养或纠正电解质紊乱后再做进一步治疗。

　　一场疫情以各种难以预料的方式影响着大众，当我们看到罹患恶性肿瘤的患者的无助时内心被深深触动。我们能为他们做些什么？杨孙虎说，除了MDT模式，疫情期间利用云端、互联网开展肿瘤诊疗非常必要。对于肿瘤患者而言，不是所有人都需要千里迢迢跑医院，有些阶段的病人，可能通过互联网就可以按照医生的指导意见完成相应的诊疗。患者、家属少跑路，医患就都多一分安全。当然，患者也不能畏疾忌医，拖到有严重并发症危及生命时才来医院，及时与医生沟通，听取医生意见才是可取的。

　　专家简介：

　　杨孙虎

　　医学博士，博士后，主任医师，上海交通大学医学院硕士研究生导师，上海市中西医结合医院普外科主任，中国研究型医院学会普外科专委会委员，中国医药教育协会肝胆胰外科专委会委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会常委，上海市抗癌协会胰腺癌专委会委员。

　　擅长胃肠及肝胆胰等腹部良恶性疾病的诊治，常规开展开腹及腔镜下胃癌根治术、结直肠癌根治术、低位直肠癌保肛根治术、胰腺肿瘤根治术、肝叶切除术、复杂肝胆管结石及各类疝等微创手术。

　　专家门诊时间：周四上午

　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

　　执行主编：尹学兵

　　美术编辑：张丽萍

　　值班编辑：江映雪