做好这些，降低顽固性高血压对人体的危害

　　高血压的病因目前还不是很明确，可能是遗传、生活方式和环境等多种因素共同作用的结果。积极改变不良生活方式对血压控制是有利的，尽早接受治疗，把血压控制在正常范围可以防止心脑肾等重要脏器的损害。一些高血压患者在早期因为没有症状而任其发展，有不适症状再去医院诊治，这是不正确的。

　　血压就是血液对血管壁的压力，高血压对血管和脏器的损害是一个渐进的过程，当损害累积到一定程度，患者才会出现不适症状。要重视高血压的治疗，尤其是年轻患者。重视越早，越早治疗，高血压对血管和脏器的损害就越小，导致心脑血管并发症的概率也越小。

　　顽固性高血压与假性顽固性高血压

　　有些高血压患者服用了很多种药物，血压还是控制不好，就认为自己患的是顽固性高血压。其实不然，顽固性高血压有严格的定义。要诊断为顽固性高血压，必须满足两个条件：1、改善了生活方式；2、服用了合理、足够剂量的包括利尿剂在内的3种降压药物4周后，血压仍然没有达标；或者至少需要服用4种降压药物才能把血压控制在正常水平。

　　当医生为患者开了多种降压药，血压仍然控制不佳时，不一定就是顽固性高血压，也可能是“假性”顽固性高血压，即由其他可以克服或去除的原因引起血压控制不良。王主任说，“我们在查房有时经常会发现有的病人把药藏在抽屉里，根本没有吃”。还有一些患者，特别是中青年人，缺乏毅力，不能坚持治疗。这些因素都可以导致“假性”顽固性高血压。

　　因此，不要轻易给自己扣上“顽固性高血压”的帽子。顽固性高血压占总高血压人群的5%-10%。按照以上标准，大多数血压控制不好的高血压患者不是顽固性高血压。只要改变不良生活方式，去除诱因，坚持治疗，大多数患者的血压是可以控制的。当血压控制不理想，要从以下几个方面排除“假性”顽固性高血压：

　　①治疗依存性差。没按照医嘱规律治疗。依从性差有多方面的原因，比如对医院和医生的信任度不够、担心药物的不良反应或副作用、轻信非正规渠道的信息、缺乏毅力和经济因素等。

　　②药物剂量不足：不同患者之间存在个体差异，体重、性别、遗传等因素都可能影响患者对药物治疗的反应，不同患者需要的药物剂量也不一样。

　　③同时服用对血压有影响的药物：避孕药、抗肿瘤药、促红细胞生成素、激素、非甾体消炎药（如消炎痛、扶他林、芬必得等止痛药）、中草药（甘草、麻黄等）、抗抑郁药等可能会加重血压升高。

　　④紧张、焦虑，失眠。

　　⑤生活方式不良。高盐饮食、大量喝酒；作息时间不规律。

　　⑥超重或肥胖。

　　⑦血压计因素：袖带太宽或太窄、血压计电池电量不足会导致所测的血压值高于实际水平。

　　⑧部分患者在家中自测血压很高，到医院测得的血压却不高，这也是需要注意的一个现象，要排除“隐蔽性高血压”。

　　在排除以上因素，服用了合理足量的药物后，血压仍然控制不好，一定要排除继发性高血压。继发性高血压的常见原因有：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。

　　肥胖是引起顽固性高血压的重要原因之一

　　肥胖与顽固性高血压的关系非常密切。有研究发现，超重和肥胖人群患高血压的机率是体重正常者的3-4倍。当体重下降10公斤，大多数高血压患者的血压可以下降5-20mmHg。王主任介绍了这样一个病例：今年春节后，一位长期在门诊治疗的女性高血压患者，带着自己30多岁的女儿前来就诊，女孩子体重有80多公斤，服用了多种降压药物，血压还经常超过180mmHg。王主任仔细了解该患者的病情后，把治疗方案作了微调，并叮嘱女孩必须控制体重。女孩在遵医嘱服药的同时，努力减重，3个月后再来就诊时，体重减了近15公斤，人也精神了很多，血压降到140/80mmHg左右！后来逐渐减少服药种类和剂量，目前只服用一般剂量的2种降压药物，血压控制得非常好。

　　目前我们还不清楚肥胖与血压的确切关系，但有几点是明确的：一、肥胖使交感神经系统兴奋、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，该系统的激活和交感神经兴奋是血压升高非常重要的因素；二、肥胖导致胰岛素抵抗，引起水钠潴留，水和钠在体内过度堆积可引起血压升高；三、肥胖可引起或加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（鼾症），呼吸暂停时，交感神经兴奋，进而引起血压升高，这类患者往往表现为夜间血压和清晨起床时血压升高。

　　高血压并不可怕，防止并发症发生最重要

　　在王主任的专家门诊，每天都有因担心服用降压药“上瘾”而拒绝服药或擅自减少药物剂量的患者，导致血压控制不好。王主任说，绝大多数高血压患者的治疗是一个长期的过程。只有坚持治疗，把血压控制在正常水平，才能预防或减少高血压对重要脏器的损伤。由于药物作用的特点，不论哪种药物，在发挥治疗作用的同时都可能会产生不良反应，但大多数不良反应是轻微的、可耐受的，对人体也不会造成实质性的损害。

　　高血压最主要的危害在于其引发的并发症，治疗高血压的最终目标是通过控制血压防止或减少心脑血管并发症。血压的本质就是血液对血管壁的压力。我们有这样的经验，过高的水压会缩短水管和热水器的使用寿命，同样过高的血压会损害血管，只要有血管的地方，高血压就会对相应的脏器造成损害，如心脏、肾脏、眼睛、大动脉和皮肤等，我们平常不大关注的指甲和头发，也有直接或间接的血管供应血液和营养物质。这里我们谈谈老百姓最为关心的高血压“伤心”和“伤肾”。

　　“伤心”：血压升高，一方面通过损伤冠状动脉，造成心脏缺血，引起冠心病、心绞痛、心肌梗死和心衰，另一方面，过高的血压会加重心脏负荷，引起心脏肥大，加重心肌缺血。

　　“伤肾”：血管是肾脏最主要的组成部分，长期的高血压会损伤肾动脉，导致肾脏血供减少、肾脏功能障碍甚至发生肾功能衰竭；另外，肾脏在人体自主调节血压的过程中扮演着非常重要的角色，肩负着调节血压的功能。肾脏组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）对血压的调节发挥重要作用，该系统兴奋，血压升高，该系统抑制，血压降低。肾脏血流减少时，该系统兴奋性增加，导致血压升高。所以，因高血压导致的肾功能受损会削弱肾脏调节血压的功能，加重高血压，形成恶性循环。

　　自测血压是自我管理血压的捷径

　　我国高血压的患病率近30%，血压控制率却不到17%。高血压对人体的影响是渐进性加重的，积极控制血压非常重要。当血压在115-185/75-115mmHg，每升高20/10mmHg，心血管风险成倍增加；收缩压升高10mmgH，脑卒中和心肌梗死风险分别增加50%、30%。患者在家自测血压，可以给医生提供血压的波动规律以及对治疗的反应等重要信息，弥补单次在医院测量血压的不足，在评价治疗效果和调整治疗方案中有非常重要的作用，是管理好血压的一个捷径。

　　不少患者认为在家自测的血压不准确。王主任强调，这是一种误区。“到医院就诊时，患者乘车公交或其他交通工具匆匆赶到医院，还要挂号、缴费、排队等，这些因素都可引起血压的大幅度波动；另外，人体血压在24小时内有一定的波动规律，一次的血压值不能代表全天的水平，所以在诊室测量的血压不能反应患者真实的血压水平，对病情评估有较大的局限性。”

　　控制血压不能满足于某一个时间点的血压是否正常，把全天的血压都控制在正常范围更为重要，要做到这一点必须依靠自测血压。谈到这一点，王主任说，“不论是初诊患者还是复诊患者，我都要给他们布置‘作业’，根据患者的病情，让他们自己在规定的时间测量血压和心率，并且做好记录。我的门诊病人配合得非常好，90%以上的患者能做到这一点，而且做得出乎意料地好。”

　　参考病人的自测血压记录，他会根据病人的血压波动规律调整治疗方案。有许多血压控制不理想的患者，根据自测血压的波动规律，不增加治疗药物剂量和种类，仅仅调整一下服药时间，血压就会得到非常好的控制。越来越多的病人已经认识到自测血压的重要性，并积极推荐给亲朋好友。

　　王主任补充说，建议所有高血压患者都要备一个血压计，上班族最好备两个，一个放在家里，一个放在办公室。初诊患者或者血压波动明显的患者在治疗初期每天要测量3-4次或以上，待血压稳定后，可逐渐减少测量次数。

（世界医疗网采编组与王占成主任合影）

　　专家对顽固性高血压患者的建议

　　1．限制食盐摄入。改善生活方式在高血压的防治中非常重要，但是实际执行起来有一定的难度。相对来说，控制食盐摄入是比较容易做到的。如果把食盐控制在每天6克以下，坚持1-2月后，大多数患者的血压可以下降2-8mmHg。有些患者走极端，控盐非常苛刻，甚至一点盐也不吃，这样做虽然对血压控制有利，但是高盐饮食是某些患者长期的饮食习惯，短期内控盐过度，会影响食欲，食欲变差，特别是对于老年人，可能会导致营养不良，引起其他疾病。所以，控盐很重要，但是一个循序渐进的过程，贵在坚持。

　　2．戒烟、限酒。长期大量抽烟、喝酒不仅对高血压患者和其他疾病患者有害，对健康人也不利。大量吸烟者不一定会得高血压，高血压患者严格控制吸烟后血压也不一定会降低，但是吸烟损害血管内皮细胞，与高血压对血管的损害相叠加，会加重动脉硬化和动脉粥样硬化的进程。长期饮酒的高血压患者如果把饮酒量减少67%，SBP/DBP可以下降3.3/2.04mmHg。我们不提倡高血压患者饮酒，如果确实不能戒酒，必须严格限量，白酒、葡萄酒、啤酒每天摄入量不超过50、100、300ml。

　　3．保持规律作息，多运动、控制体重。体质量指数控制在24kg/m2；男性腰围不超过90cm，女性腰围不超过85cm。

　　4．遵医嘱规律服药。不能因为药物的轻微不良反应或者担心副作用而自行改变治疗方案。服药后，如果出现不良反应，及时与医生沟通；不要轻信谣言和非正规渠道的信息，也不要轻易相信亲戚朋友介绍的经验，高血压治疗的个体差异很大，别人的经验可能是“甲之蜜糖，乙之砒霜”。

　　5．认真做好“作业”。按照医生要求，规律测量血压。根据血压变化规律，调整用药，评价治疗效果。要保证全天的血压都在正常范围，避免血压大幅度波动。当然，测血压也不能太频繁，以免加重焦虑紧张情绪，引起血压更大幅度的波动。

　　6．综合治疗。高血压常常合并其他多种慢性病，比如血脂、血糖、尿酸异常等，这些都会造成心血管损害，因此对同时存在的疾病也要积极治疗。

　　7．降压不能过快，重视低血压。特别是老年朋友，要关注低血压和体位性低血压。有的患者晚上血压比较高，医生会增加其睡前用药，这可能会导致夜间或晨起时体位性低血压，影响大脑血液供应。对大多数患者来说，血压要控制在140/90mmHg以下，但一般不低于120/70mmHg。要根据患者的年龄、合并疾病情况以及对治疗的反应等情况（是否合并颈动脉狭窄、是否有冠心病、是否有肾动脉狭窄，用药后是否头晕、乏力、走路不稳等）综合考虑，制定每个人的血压控制目标。血压下降速度太快，可能会造成主要脏器的供血不足，特别是心脏、大脑、肾脏等。一般来说，要在1-2月内把血压控制在合理水平。

　　8．定期进行相关检查和化验。这一点非常重要，以了解高血压对靶器官造成的的损害、评价治疗效果、防止不良反应和排除继发性高血压等。常规的化验检查有血液化验、尿化验、心电图、超声、动态血压监测等。

　　最后，王主任说：“高血压是心脑血管疾病最为主要的危险因素，只要我们重视，改变不良生活方式，坚持治疗，这种损害是可防可控的。”

　　专家简介：

　　王占成

　　医学硕士，上海市第八人民医院心内科副主任，心血管内科副主任医师，中共上海市第八人民医院党委委员，第二党支部书记。1996年毕业于原上海第二医科大学、上海市高血压研究所、上海瑞金医院医学硕士。现任上海市高血压防治专业委员会委员、中国医师协会高血压专业委员会第三届委员会委员、中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会上海分联盟委员、中国医药教育协会血管专业专家委员会委员，上海中西医结合虚症与老年医学委员会委员。从事心血管疾病临床和血管超声诊断工作近30年，完成科研课题5项，发表论文20余篇，在冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压特别是顽固性高血压以及高血压外周动脉损害的诊断与治疗方面有丰富的临床经验。

　　专家门诊：周一全天；特需门诊：周二下午

　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

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