樊友本教授：治疗甲状腺癌，如何避免走弯路

　　近年来，甲状腺癌发病率呈全球化升高趋势，成为发病率增长最快的实体肿瘤之一。我国也是如此，尤其一些沿海地区更是高发。例如上海，最新监测数据显示，上海全市新发癌症病例9.14万例，发病率为623/10万，发病前三位的癌症依次是肺癌、大肠癌和甲状腺癌。本期世界医疗网专访关于甲状腺癌诊治相关问题，我们有幸邀请到了上海市第六人民医院甲乳疝外科主任樊友本教授接受专访，请樊教授与大家谈谈甲状腺癌的外科治疗和术后注意事项。

　　揭开“蝴蝶癌”的面纱

　　甲状腺是人体颈部的一个小器官，形状像个蝴蝶。其重量只有20～25克，是人体最大的内分泌腺体。

　　甲状腺常见疾病包括甲状腺功能亢进症或者减退症、甲状腺炎症、甲状腺结节、甲状腺癌等。

　　近年来，随着环境因素的变化及生活节奏的加快，健康体检的普及，甲状腺疾病的发病率及检出率呈逐年上升的趋势，人们对“蝴蝶”上长出的结节多有恐惧心理，主要还是担心甲状腺结节会演变成甲状腺癌。

　　采访中，樊友本教授表示：“甲状腺癌越来越多，除了可能和健康意识增强，筛查率增加有关系。长期大剂量接受电离辐射也会导致甲状腺癌，因为甲状腺就在脖子较为浅表的位置，缺乏保护。需要注意的是，儿童和青少年如果频繁接受电离辐射，更容易得甲状腺癌。典型的切尔诺贝利核事故，被认为是历史上最严重的核电事故，许多研究发现事故地附近一些小孩罹患甲状腺癌比例快速增加。”

　　继电离辐射后，肥胖成甲状腺癌又一可变诱发因素。随着经济水平的发展，全球肥胖的患病率每五年翻一番，目前越来越多的研究表明，脂肪过多会影响甲状腺健康，肥胖是诱发甲状腺癌的危险因素之一，即使甲状腺癌肥胖术后患者，如果不减重，甲状腺癌复发和转移率也会升高。

　　碘的摄入量一直是大家关心和疑惑的致病因素。据樊教授介绍，碘在甲状腺正常生理功能中起到核心作用，是甲状腺激素合成的主要原料并能够调节甲状腺腺体功能。碘缺乏直接或间接地通过减少甲状腺激素的水平，导致促甲状腺激素（TSH）分泌升高，增加了甲状腺肿的发病风险。但是，桥本氏甲状腺炎，特别是甲亢都需要少碘。樊教授强调，碘缺乏或碘摄入过量均可能是造成甲状腺癌增加的高危因素。

　　樊教授提示：甲状腺癌的发病原因和发病机理不是十分明了。除环境因素外，还有一条就是与遗传有关，25%甲状腺髓样癌有家族遗传倾向，5%甲状腺乳头状癌有家族易感性；所以不要忽视家族史，必要时可以做个甲状腺癌基因检测。每半年到一年最好进行一次甲状腺查体。

 

　　（樊友本教授接受世界医疗网采访视频）

　　陌生又熟悉的甲状腺癌：早发现、早诊断、早治疗

　　樊教授表示，在各类甲状腺疾病中，甲状腺结节最为常见，发病率能够占30%左右或者1/4。有些地方是甲状腺结节高发地区，甲状腺结节的体检检出率可能多出30%。如一旦发现，要及时到正规医院就诊。同时，樊教授提醒，甲状腺结节有良性和恶性之分,及时准确的辨别良恶性是治疗结节非常关键的一环。

　　甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生后，在甲状腺组织中出现局限性肿块。樊教授指出，大多数良性的甲状腺结节对健康没有明显影响。其中体积较小的良性结节，一般无需处理，一般不需要手术治疗，定期随访即可。如果结节较大，如大于3-4cm，出现压迫不适或严重影响外观/美观/形象，需及时就医治疗。

　　甲状腺如果发生恶性病变一般是需要做手术治疗的。樊教授提醒，部分甲状腺癌患者早期症状并不明显，随着癌肿的进展，有些患者可能会出现声音嘶哑、咽部不适等症状，但这些症状也可能与其他疾病如咽喉疾病有关，容易被忽略或误诊。

　　虽然大多数甲状腺癌相对于其他的癌症来说恶性程度低，预后较好，但如果不及时规范治疗，往往容易侵犯颈部重要器官如气管、喉神经等，出现颈部淋巴结转移，甚至发生肺、骨等远处转移，影响治疗效果。此外，低分化甲状腺癌，髓样癌，特别是未分化甲状腺癌，虽然是甲状腺癌中的少数，但恶性程度较高，严重影响生活质量，威胁病友生存时间。因此甲状腺癌仍需要重视，做到早发现、早诊断、早治疗。

　　“定期做甲状腺超声检查可以帮助医生作出早期诊断，但是有些人在体检时检查出了甲状腺结节就开始恐慌，其实就算查到甲状腺有结节，也不一定就那么可怕。根据临床数据显示，90%以上被体检筛查的甲状腺结节都为良性病变，恶性（即甲状腺癌）比例不到10%，所以，当体检检查出有甲状腺结节，最重要的是：立即到专科医院找专科医生进行进一步诊断，评估鉴别甲状腺结节的良恶性。”樊教授介绍道。

　　关于甲状腺结节穿刺，你需要知道这些

　　如果本身甲状腺结节为恶性的，那穿刺以后会不会引起扩散呢？对于这个问题很多人都有疑问，樊教授讲解目前在临床诊治指南中，做细针穿刺细胞学检查，是甲状腺癌进行诊断的常用手段，经过统计，目前临床上绝大多数经过穿刺的患者，并没有增加扩散的机会，所以甲状腺癌穿刺，一般不会导致疾病的扩散。

　　临床上主要通过B超、细针穿刺的方法进行甲状腺结节良恶性的鉴别。超声检查对甲状腺结节良恶性的鉴别价值优于CT和磁共振。超声可以通过一些征象对结节的良恶性进行恶性危险分层（TI-RADS），一般4a以上，考虑有可能恶性，需行细针穿刺或直接手术。

　　细针穿刺的操作方法是在超声引导下，医生利用比针头还细的穿刺针，对肿瘤细胞进行抽吸，再送病理检查，有时加送相关基因检测以明确是否是恶性肿瘤及类型。然而，约有20%-30% 的结节，特别是不典型或小结节，无法通过穿刺明确诊断，这时候，就需要进一步借助基因检测（如BRAF/RAS，TERT等）了。

　　对于穿刺诊断为甲状腺癌的患者，建议是要及早就医，行进一步的手术等综合治疗，以防肿瘤的继续增长、复发或者转移。

　　甲状腺癌消融是尝试性治疗，不是常规治疗手段

　　在遵医嘱准备手术的同时，你可能会接触到传统、微创、腔镜、消融等各种手术方式，那么到底哪一种治疗方式更适合甲状腺癌呢?

　　樊教授接受记者专访时指出，甲状腺传统手术是大家最常见、也是存在时间最长的一种手术方式，迄今已有一百多年的历史。特别是近年来，甲状腺外科的专业化、规范化和精准化，国内的甲状腺外科手术技术也日趋成熟。目前仍是临床应用最为广泛的，尤其是甲状腺癌患者。这种手术方式可将甲状腺病灶进行彻底、有效切除，治疗效果也非常好。优点是直视下操作显露充分，易于术者操作；缺点是颈部会遗留较长瘢痕，影响外观。

　　较早期的甲状腺癌或者是比较大的良性结节患者可以做微创手术。微创治疗甲状腺癌从字面来看优势是创伤小，但它更大的优点是美观性。因为甲状腺癌微创手术是把手术切口放在了患者隐蔽的位置，比方说胸部、腋窝，或者我们常做的经口途径，但总体效果是颈部没有瘢痕。所以关于早期、中期甲状腺癌的规范化腔镜手术，如果临床医生是规范的，技术也很熟练的话，也可以达到同样的确定疗效，而且它的并发症率并不增高。

　　因为甲状腺处在颈部暴露的位置，在颈部做一个切口可能在治病的同时也给患者带来了颈部疤痕和较大的心理创伤，微创腔镜手术就可以完美地解决这两个问题。

　　甲状腺消融手术是近年来国内外开展的肿瘤治疗新方法，适合诊断为甲状腺良性肿瘤的患者，尤其是不能耐受手术或拒绝手术者，超声引导的热消融治疗是一种可选择的治疗方案。

　　目前国内开始尝试热消融治疗甲状腺微小乳头状癌（小于1cm），通过消融实现了瘤体体积缩小和消失，保存甲状腺功能，但是，是否能够安全彻底消灭了癌细胞，特别是中央区淋巴结转移，目前缺乏长期证据支持，需要更多的消融术后随访研究数据，来验证此项技术。

　　樊教授特别强调，甲状腺癌的诊疗涉及多个科室，是典型的跨学科专业，即使面对同类型疾病，不同科室不同年资的医生由于学术背景和临床经验不尽相同，对疾病发生发展的认识也存在差异，需要专业化的多学科联合会诊讨论，对患者进行经精准的影像学评估和生化评估，以明确诊断和提供科学合理的治疗方案，进一步提高疗效。治疗效果也非常好，声嘶、大出血和手麻抽筋等并发症，后遗症明显减少。

　　甲状腺癌术后复发的原因有哪些

　　如果甲状腺癌手术做的不规范，患者术后又没有做好全面的随访和护理，很容易造成甲状腺癌的再次复发。这种情况不但增加了患者的心理和经济上的压力，还使患者身体再次受到创伤和痛苦。樊教授给大家分析道，甲状腺癌术后复发的原因主要有，应该全切手术，只做一侧切除；术前影像评估不够精准，或术中探查不全面，没有把已经转移的淋巴结彻底切除、切干净；肿瘤外侵到气管、神经和血管，为减少手术风险切除不够。手术的精准到位是可以明显降低复发率的。但是，即使手术彻底，抑制治疗和碘131治疗到位，也会有部分中高危甲状腺癌几年内甚至十多年后易发生淋巴结转移复发和远处转移，可能与初治肿瘤分期较晚，病理分型较差，多个基因突变有关。

　　还有一种情况是术后的护理不当导致的癌症复发。做了甲状腺癌切除手术的患者术后是需要按时服用甲状腺素片来抑制癌症的复发。如果患者没有坚持合理足量服药很容易导致复发转移的。其中肿瘤分期较晚或复发中高危病人（明确骨/肺远处转移，甲状腺癌的直径大，外侵到周围气管，淋巴结转移多，病理分型较差）还需要术后到核医学科预约补充碘131治疗。需要定期复查超声和化验甲状腺功能及有关指标，医生及时科学指导患者的服药剂量调整和了解病情是否复发转移。

　　综上所述，患有甲状腺癌的患者一定要选择一家正规专业的医院进行治疗，接受甲状腺专科医生的手术，按时科学服用药物，定期到医院进行检查，是能够明显减少甲状腺癌的复发和转移。

　　甲状腺癌术后要终身吃药吗

　　樊教授分析道，一旦确诊为甲状腺癌，手术治疗后，一般都需要口服优甲乐治疗至终身：目的一，补充甲状腺素；目的二，抑制促甲状腺素的升高。后者可以促进甲状腺滤泡上皮的增殖、生长，甚至恶性转化；因此需要通过服用优甲乐、或雷替斯等，将其控制在一个合理的较低的水平，降低甲状腺癌的复发率。樊教授温馨提示：如果早上忘记服用优甲乐，通常可以在早餐或午餐后吃。如果晚饭后忘了吃，可以在睡觉前吃，也可以第二天早上来加补。

　　专家简介：

　　樊友本

　　主任医师，教授，上海市第六人民医院普通外科行政副主任，甲乳疝外科暨上海交大甲状腺疾病诊治中心，主任，硕导，兼职博导。

　　中国甲状腺协会（CTA）副组长，医促会甲状腺专委会副主委，研医会甲状腺专委会副主委，甲状腺手术学组组长，CSCO甲状腺癌专委会常委。中华医学会甲状腺代谢学组、中国医师协会疝与腹壁外科学专委会、中国卫企协疝专委会、中国抗癌协会甲状腺癌专委会、研医会甲状旁腺骨代谢专委会、研医会微创外科专委会多届委员；国际内镜疝学会、美国、国际内分泌外科协会、ATA委员。中国中西医结合学会疝专委会副主委和甲状腺与甲状旁腺专委会主委。上海医学会甲状腺外科学组副组长，上海抗癌学会甲状腺癌专委会，副主委，上海医师协会甲状腺专委会副组长。全国甲状腺癌质控专家，医疗鉴定专家，上海高评委专家。

　　在甲状腺和旁腺肿瘤、疝外科的诊治和研究取得较大成绩，手术技术规范熟练全面，基础知识扎实，多科协作良好，多次连续获得甲状腺和疝名医全国十强。主编主译专著八部，参编专著二十余部，主持和参加甲状腺、甲状旁腺和疝指南共识20多个，主持国家自然基金和上海市科委基金，获上海市科技进步奖一等奖和教育部科学技术进步二等奖，华夏科技奖三等奖（主要参与者）。发表中英文文章百余篇。规模熟练领先开展甲状腺、甲状旁腺和疝常规手术、微创美容（如经口、TEP）手术与复杂疑难手术，并发症极低，术后高质量生存时间长，国内外相对领先；国际上首创经单侧乳晕单孔单通道、经颏下腔镜甲状腺手术、经口甲状腺的颈侧区选择性淋巴结清扫术；多次到国内外交流和指导手术。

　　专家门诊：周一下午，门诊10楼B区5号诊室

　　特需门诊：周四下午，门诊13楼13号诊室

　　疑难甲状腺和甲状旁腺整合门诊：周四上午，门诊10楼A区1号诊室

　　本文作者/赵青青

　　摄影摄像/顾潘庆

　　美术设计/张丽萍

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七

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