《白塞病新概念》专著探踪

　　专家简介：

　　管剑龙教授

　　复旦大学附属华东医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师；复旦大学风湿免疫过敏性疾病研究中心副主任；上海中西医结合风湿病学会副主任委员；上海中西医结合学会白塞病学组组长；中国风湿免疫病医联体联盟理事。

　　负责国家自然科学基金、上海市科委重点课题、上海申康白塞病科技创新课题、上海卫健委白塞病重点攻关项目等共19项；发表临床学术论文170余篇。临床发现了白塞病8个临床亚型，分型诊断和精准治疗。

　　采访笔记：多学科协作，让白塞病患者整体康复

　　“我希望对白塞病的诊治可以实现普遍的多学科协作。”在聊到对这个病的未来诊治期待时，复旦大学附属华东医院免疫风湿科主任管剑龙教授如是说。

　　按照国际标准白塞病（Behçet’s disease,BD）不属于常见病。1991年管剑龙从上海医科大学硕士毕业，当医生8年后才听到第一例白塞病。2000年他作为高级访问学者赴韩，一次门诊他听到对方提到“Behçet’s disease”，查阅词典后才知道是“白塞病”的意思，那是他见到的第二个病例。在北京301医院读博士的时候，在病房里呆了两年半才又遇到3例白塞病。我们对白塞病的认识还很肤浅，2009年他发表了中国第一篇白塞病论著“article”，刊登在中华风湿病学杂志上，在那之前只是零星白塞病的个案报告。日韩白塞病的研究报告较多，所以，他们的医疗水平和医生对疾病的认识比较高，而我们中国到现在也没有达到一个广泛认识。管教授觉得病人自己的认识甚至比我们医生还高，因为病人会去网上查，还真有好多人蒙对了，当然也有好多人自我诊断错了，把单纯口腔溃疡、扁平苔藓、舌炎、牙龈炎、白癜风等误认为是白塞病。

　　管教授说，在一家医院里，风湿免疫科医生逐步认识了白塞病，但有时内科、外科等其他科室不认识。这就造成有的白塞病患者术后刀口流脓，半个月、一个月也不好，还不知道是怎么回事。还有一种情况，例如，病人先在他那边治疗血液白塞病，又到血液科就诊，然后医生对病人说“你吃的药是免疫抑制剂，是激素，得停下来”，就把治疗血液白塞病的药都给停掉了。说到这里，管教授很郁闷，“你不能随便停我的药，你不懂这一行，外科医生有的时候说免疫抑制剂让手术刀口长不好，其实我们白塞病患者停了药刀口才不长，你知道吗？原来有在外院做心血管手术的患者伤口流着黄脓回来，到我这经过白塞病的治疗他才好。我从来不停其他专科的药，因为我只算了解他们的专业，有些老中医也喜欢停用西药，但我一贯主张和配合中西医结合治疗。”

　　许多医生对该病认识不足，科室间合作不夠造成很多白塞病的患者集中到管教授这儿，2012年10月建科以来病房里已收治过近1800例白塞病患者，还有一百多人排队等着住院。罕见病在他这里不罕见。记得7、8年前，上海九院邱院士介绍一位白塞病口腔溃疡导致下颌骨坏死的初中生来，白塞病控制了骨坏死竟然好了，现在在大学读书很开心。最近，浙大一院郑院士给一位白塞病肠穿孔的开完刀，腹膜炎一直不好，他们仅用了一星期就控制住了。郑院士给病人讲，“这次你算是找对地方了”。好在这种情况目前有明显改善，管教授团队开始和其他医院合作治疗白塞病患者。最早是上海五官科医院推荐了有葡萄膜炎的白塞病患者去找管教授，而管教授这边有心脏病变的白塞病患者转去长海医院心外科，有血管瘤的则转去长征医院……时间长了病人就相互来往，专家也相互熟悉，这样医院间、科室间的合作就逐渐铺展开来。现在已经有多家医院的消化内科、眼科、心血管外科等与华东医院管剑龙教授合作。其实，白塞病病人群体间的宣传起了决定性作用。

　　今年，管教授主编了一本新书《白塞病新概念》，从撰写到定稿只用了三个月。“这本书已经在我脑子里装了三年了，我们已经发表了接近70篇白塞病临床论文，所以，这本书写的是我们自己的医疗特色、临床经验和研究成果。”管教授关注白塞病如今已经整整20年，书中记录了他和团队的每一个脚印，旨在揭示白塞病的发病规律、呈现白塞病的诊疗策略、发掘白塞病的治疗经验、展望白塞病的良性结局。“我们是摸索着来的，过去中国治疗白塞病是按照治疗红斑狼疮的方式来的，这样激素量就比较大。怎么才能做到疗效好、副作用小呢？国外书上沙利度胺的建议用量是每日200-300毫克，按这个吃法病人受不了，头昏眼花，周身乏力，副反应很大。我怎么弄呢？我给病人吃是从每日晚上50毫克开始，另外，还交代如果第二天头晕改成一片（25毫克）。让病人吃三片的情况非常少，除非是为了治口腔溃疡的同时达到镇静作用，因为，一些患者千里迢迢来精神高度紧张，睡不好觉。这是我的第一个用药策略，”他说。

　　做医生到了一定境界，不仅要考虑治疗效果、不良反应、药物性价比，还要从社会环境、社会经验、哲学思想、数理化中寻找启示，甚至可能会产生第六、第七感觉。管教授治疗白塞病的第二个、第三策略分别来自毛主席的《论持久战》、《论游击战》和电影《开国大典》。红斑狼疮是持续性的，白塞病不一样，口腔溃疡不治也会缓解与复发交替，但时间长了并发症厉害。所以“论持久战”适合红斑狼疮，“论游击战”适合白塞病。电影《开国大典》中有句话：“飞上天就把它打下来，闹独立就把它摁下去”，用激素治疗重症白塞病也可以这样做。比如说治疗肠溃疡、葡萄膜炎、血管瘤和神经损伤，“在它发作的时候我要猛打它几下，头几天激素量大一点，先把它打老实了，再给它小剂量，叫它别再反弹。”临床治疗指南上说激素要用12片，我们最多用6片，副作用小，效果还很好。从目前的治疗效果来看，经过他们治疗的病人，皮肤粘膜型的几乎都痊愈，眼白塞没有一个失明、肠溃疡几乎全部愈合。

　　采访实况摘录：病人已经遍体鳞伤，别再叫病人心里难过了

　　记者：听说白塞病没有特效药，这意味着要终身服药么？

　　管剑龙教授：什么叫特效药？这个词有点绝对。白塞病没有特效药，糖尿病、高血压也没有。我想只有个别疾病有特效药，比如，凝血因子是血友病的特效药，“饭菜”则是饥荒年代营养不良症和水肿病的“特效药”。

　　这个病要治好，第一个我们的用药要合理，把疾病活动控制住了，它自己再发起来可能性就很小。你要是坚持治疗一段时间，比如治疗半年、一年，有1/3的病人就不吃药了，我还见到有的病人五六年都不吃药了，也好好的。这个是病人本身的体质和疾病的特性决定的，我不能只归到我的医术上。还有的人即使天天吃药也还可能偶尔小发作。

　　“白塞病诊治指南”一般会说要终身用药，但这说给老百姓听，他们心理上接受不了，甚至有的病人追问这药一直要吃到死吗？竟然有的专家回答“是的”。我认为医生跟病人交流要注意语言的艺术。他问“吃多长时间？”，我说“先吃一个月看看”。病人是需要鼓励的，他能听你一个月，特别是一个月病情明显好转，就能听你两个月，他能听你半年，就能听你一年甚至更久。现在20年前的病人还在找我看病，这叫做鼓励病人，舒缓病人的紧张情绪，增加病人的长期依从性，换个说法，别再叫病人心里难过了。

　　记者：为什么把白塞病叫做白塞综合征更好，这对临床诊疗有哪些意义？

　　管剑龙教授：1937年土耳其皮肤科医生白塞（Behçet）首先报告了一种以口、眼、生殖器病变为特点的疾病，之后人们以他的名字命名此病，即白塞氏病。那时叫白塞病、白塞综合征的都有，在ICD疾病编码中它叫贝赫切特综合征。

　　那么为什么叫白塞综合征更为合适？因为我们发现它的表现非常复杂，一个国外专家说得比较好，白塞病它是一个血管炎性疾病，只要有血流到地方都可以发病，但主要集中表现在眼睛葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤红斑或外阴溃疡。所以，2012年国际上把白塞病定性为变异性血管炎。

　　白塞综合征有8个临床亚型，分别是皮肤粘膜型白塞、眼白塞、肠白塞、心脏白塞、血管白塞、血液白塞、神经白塞和关节白塞。医生普遍认为白塞综合征是系统性的、多器官损伤的疾病，但我们发现不是。举个例子，有葡萄膜炎的人再发生肠溃疡的可能性只有0.64%，这两个症状几乎不在一块。我们聚类分析研究发现，一个白塞病人身上不会出现很多症状，比如说不会发生葡萄膜炎，又发生心脏瓣膜病、动脉瘤、肠溃疡、静脉血栓或神经损伤了，白塞综合征一般都是损害两三个器官。医学有个词叫寡器官，就是两三个，大于三是多器官。所以，白塞综合征多呈寡器官损害。

　　综合征是指几个症状的综合组合，随着对白塞病的如上认识，我们认为，叫白塞综合征比叫白塞病更准确。这对临床诊疗的意义就在于临床分型、精准治疗，治愈率那就会高很多。

　　记者：为何白塞病多发于中青年人？

　　管剑龙教授：这个原因没搞清楚。总的来说白塞病好发于第二至第三个decade（十年），儿童和老人也有但很少，发病高峰就是20多岁到45岁，50岁以后发病的就几乎没有了。

　　我们在做白塞病的免疫学研究，其他专家的体液免疫研究到目前为止没有筛出特异性自身抗体，而我们认为它可能是细胞免疫。因为其表现之一结节性红斑就是典型的IV型变态反应，T细胞免疫的结果，最近，我又总觉得它也不像是细胞免疫。

　　这次我到宁德跟一位生物化学教授谈，我跟他说白塞病好发于年轻人，50岁以后不再发，具有发作性，在丝绸之路沿线国家中多见。那个教授马上说，这个病的规律正好符合酶学异常引起的疾病特点：为什么有发作性？因为酶的活性是变化的；为什么到50岁不再发？因为50岁以后酶的活性下降了。所以，我们接下来要研究酶学（Enzymology）。

　　记者：白塞病起病的特点和病程为规律是什么样的？

　　管剑龙教授：白塞病起病的特点就是口腔溃疡，刚开始可能比较少，之后发作越来越频繁，数量也越来越多。但我对诊断标准有质疑，诊断标准说口腔溃疡每年发作要大于3次，但临床中我们问病人一年发几次口腔溃疡？病人几乎都答不上来，因为记不住。所以，我们现在问的是口腔溃疡一个月发几回，或者几个月发一回。口腔溃疡是发作性的，发发好好，一处溃疡好了再换个地方发作，可能今天长在唇上，过几天又长在舌头上。

　　白塞病患者口腔溃疡发生以后会逐渐表现其他症状，例如，发展到外阴溃疡要大约3年，到血管病变要5年，到葡萄膜炎要5.3年，到关节、血液、肠溃疡要6-7年，到心脏病变接近8年，神经病变要10年左右。如果一个病人短期几天发生皮肤、口腔、眼睛，甚至生殖器溃疡一系列多个症状，这种情况几乎都不是白塞病，最大可能是肿瘤引起的副肿瘤性天疱疮。

　　记者：白塞病八种临床分型的患病率分别是多少？

　　管剑龙教授：白塞病当中只有皮肤粘膜损害的，也就是说口腔溃疡、外阴溃疡、结节性红斑或毛囊炎这类病人大概占50%，几年以后，会发展成为哪一型还没办法预测。葡萄膜炎并不是很多，在我们这边研究下来接近1800例住院白塞病当中，眼白塞仅有14.23%。我们查出来肠溃疡达13.91%。但骨关节型较高19.48%，有动脉瘤、动脉狭窄、静脉血栓的血管白塞比较少5.48%，心脏白塞3.26%，血液白塞2.62%，神经白塞2.78%。

　　记者：白塞病患者在日常生活中有哪些注意事项？

　　管剑龙教授：我列了一下，因为白塞病是血管炎，针刺一下都会红肿化脓，这叫针刺反应阳性，所以一定要注意防外伤，哪怕是轻微的皮肤擦伤也会引起发炎流脓。饮食方面，因为口腔溃疡，热性食物，比如烧烤的、麻辣的，这肯定不行。那么应该吃什么呢？你要清淡饮食，比如黄瓜、苦瓜、冬瓜、白萝卜就清凉，韭菜、香菜、芹菜就有些热。我主张吃利湿的，特别是清热的，因为，白塞病中医称为“狐惑病”，病理机制是“湿热内蕴”，就像是一团又湿又热的东西被包起来，这种“湿热气”窜到开窍的眼睛、口腔和会阴部就会发病。病人会问“不能不吃肉吧？”，可以吃炖小排，清蒸海鲜也可以，羊肉和牛肉热性大，病情发作时不行。还有五香瓜子，它最厉害，一吃就犯，一吃口腔溃疡马上就出来。最后，也是最主要的——正规吃药治疗、定期随访、定期跟医生交流。

　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

　　执行主编：尹学兵

　　美术编辑：张丽萍

　　值班编辑：江映雪