精准医疗是一条充满机遇的道路 ——专访复旦大学附属华东医院程爱群教授

　　“2015年，美国总统奥巴马在国情咨文中宣布‘精确医学计划’，计划2016财年投入2.15亿美元，以个性化治疗引领医学新时代。实际上，国际领域精准医疗的建立与发展，源自美国医学界2011年首次提出‘精准医学’概念。而奥巴马的发言则是使‘精准医疗’的概念进一步深入人心。”在“首届乳腺癌‘乳此精准’精准治疗论坛”举办间隙，复旦大学附属华东医院程爱群教授接受世界医疗网采访时介绍到。　　

　　精准医疗每年将使超过一千万肿瘤病人受益

　　美国“精确医学计划”的消息传到中国后，随即“精准医疗”一词在中国主管部门、医学界、科技界甚至普通医务工作者中引起了极大反响，各种形式的论坛、会议密集召开，其中最具里程碑意义的是科技部举办了首届“国家精准医疗战略专家会议”，一个19人的精准医疗战略专家委员会在这次会议上火速成立，并计划在2030年前投入600亿元。

　　其实，中国早在2006年就首次提出“精准外科”的概念；

　　2014年，第二代基因测序诊断产品批准上市，批准华大基因、达安基因二代基因测序诊断NIPT产品上市；

　　2015年，首届精准医疗战略专家委员会成立，同年3月，第二代基因测序诊断产品批准上市，批准贝瑞和康二代基因测序诊断NIPT产品上市；

　　2016年3月，精准医疗首次进入政协提案；

　　2016年“魏则西事件”将免疫细胞疗法推向公众视野，卫计委紧急叫停细胞免疫疗法的临床应用，监管措施更加严格，相应行业标准和配套产业的发展将推动产业以更健康的方式前行。

　　2017年6月，国家食药监总局正式加入国际人用药品注册技术协调会（ICH），中国患者有望更快用上创新药；

　　2017年10月，国家发展改革委办公厅原则上同意河北、辽宁、江西、重庆、海南、青海省（市）发展改革委，大连、厦门市发展改革委报来的基因检测技术应用示范中心建设方案。这也标志着由国家发改委牵头建设的基因检测技术应用示范中心建设项目，正式在国家战略层面上快速推动我国基因产业规范化、跨越式发展。

　　“但是总的来说现在‘精准医疗’的研究发展还在起步阶段，还有待于今后进一步发展。”程爱群教授表示。

　　近几年，中国在精准医疗领域发布的政策非常密集，同时，精准医疗国家指南也提出了“队列、大数据、生物标记物、精准预防、精准治疗”等重点方向。

　　目前基因测序技术的主要应用方向是科研和临床医疗，临床医疗的应用主要集中在生殖健康和肿瘤诊断上，伴随着基因诊断市场接受度和渗透率的提高，该应用方向市场空间广阔。除了基因测序技术外，靶向治疗也是精准医疗中的重要部分，其中尤以肿瘤市场的需求最为迫切。我国精准医疗的发展，将使每年超过1000万-2000万的肿瘤病人从中受益，不考虑早期预防诊断及后端药物开发，仅肿瘤个性化用药指导的市场空间就将超过1000亿元。

（程爱群教授与世界医疗网采编组合影）

　　精准医疗会带来怎样的变化？

　　精准医学的概念，常常被用来与传统的经验医学和循证医学概念相比较。经验医学强调对疾病基础知识的理解、非试验性的临床经验，循证医学则强调依据现有的最佳临床试验证据制定治疗方案。与之相对应的是，精准医学注重根据每个患者的个体特征，依据患者的疾病相关基因和蛋白信息，“量体裁衣”地指导诊断和制定治疗方案。

　　“以乳腺癌的治疗为例，从手术方面来说，过去乳腺癌的治疗采用标准根治，乳房、胸大肌都要切除。然而随着医学的发展和人们对生活品质要求的提高，乳腺癌手术已经发生了变化，我们现在有了保乳手术，因为不是每个病人都需要把乳房切除。关于腋窝淋巴结清扫问题，过去每个患者都要清扫，现在我们可以做前哨淋巴结活检，通过前哨淋巴结的情况决定是否需要做腋窝清扫。从这个角度来看，我们比过去更精准。”

　　“当然目前的肿瘤精准治疗是指通过基因组学、蛋白组学、转录组学、代谢组学等组学技术和生物大数据处理，从疾病的预防、诊断、治疗和转归方面，对疾病进行精确分类和精确诊断，进而针对患者疾病的分子生物病理学个体特征实施特定的处理策略。现代研究显示，肿瘤是一种复杂而多样性疾病，它在发生和发展上具有很大的异质性，因此肿瘤学科成为精准治疗最重要的领域。例如乳腺癌现在通过分子分型分成四种类型，不同类型治疗方案不同，这体现了初步的精准治疗。”

　　肿瘤的精准治疗主要体现在个体化治疗，个体化的差异在于肿瘤发生发展的易感性和药物治疗的反应性。肿瘤精准治疗在临床应用体现在以下几个方面：

　　第一，通过不断挖掘出肿瘤发生发展过程中的易感基因和突变基因，发现相关的生物标志物，寻找到药物作用的靶点和通道，开发出靶向治疗药物，为肿瘤治疗提供新的方法。

　　第二，指导临床选择药物及预估疗效；针对肿瘤耐药性问题提供解决方案。

　　第三，使某些病人豁免某些治疗，避免不必要的伤害；使某些病人强化某些治疗，提高治疗效果。

　　第四，针对某些肿瘤相关基因突变有家族性表现的人群，加强监测乃至外科手术预防性干预。

　　程爱群教授说，“去年我们和美国一家著名的医院进行交流，他们每个病人一入院就查400个基因，就像我们做血常规一样。这说明已知发现的某些基因突变和疾病易感基因已经被确定有明显的临床的意义了。那么把这些基因筛选出来，对我们现在的临床治疗、药物选择、疗效预测有重要的作用。”

　　分子生物学与基因组学的发展，让我们发现：肿瘤在发生过程中，不同的肿瘤会有一些相同基因的突变。例如乳腺癌存在HER2过表达问题，可以用赫赛汀治疗；在胃癌患者当中也有一小部分人存在HER2过表达，也可以用赫赛汀治疗。另外肿瘤的发生发展也有很多通路，这些通路可能并不是同时完全展开的，当我们通过药物治疗“堵住”某个通路以后，其他通路就会打开。现在已经针对新发现的通路开发出新的靶向治疗药物，比如对雌激素受体阳性、HER-2受体阴性的乳腺癌病人，抗雌激素治疗无效时可使用CDK4/6抑制剂。

　　“过去我们按统一的标准治疗，但有很多病人实际上不需要标准治疗，所以说精准医疗是个体化的医疗，一方面避免一些不需要的治疗过程；另一方面，随着对乳腺癌认识的不断更新，新的治疗手段不断出现，乳腺癌的治疗效果也将不断提高。”

　　医药领域一直提倡的“以患者为中心”的理念在精准医疗中也得到了真正的体现。从医学的本质来看，最优的方式是考虑个体差异，为每个患者都区别使用正确的治疗手段。然而，由于成本和资源所限，长久以来，医疗只能针对一类相似的人群展开治疗，而精准医疗则不同，由于基因检测成本的大幅下降，从基因水平上可以判别受检者的不同变异，从而采取针对性的治疗手段，真正体现了以患者为中心的治疗理念。

　　专家简介

　　程爱群，复旦大学附属华东医院普外科主任医师、教授，普外科行政副主任。

　　中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会委员，上海医学会外科分会普外科专业委员会委员，上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，上海市抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员，上海医学会肠外肠内营养学专科分会委员会委员。

　　擅长甲状腺结节的性质判断、手术治疗和随防复查；乳腺癌的早期诊断、手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗，根据病人具体情况制定规范化个体化治疗方案；乳腺增生的处理及随防，乳头溢液的诊断与处理，乳腺健康体检；腹部外科疾病诊断与治疗，尤其是胃肠道肿瘤的诊治和外科病人的营养支持。

　　专家门诊时间：每周四的上午
　　本文作者/值班编辑：张狮驼
　　本文摄影：苏锦斌