防治甲状腺疾病，我们应该了解些什么？

　　常言道：“窈窕淑女，君子好逑。”这句话不止适合情感，在由甲状腺滤泡细胞组成的组织里，也同样适合。甲状腺球蛋白（TG），作为甲家大门不出二门不迈的大小姐，可谓真正白富美。食物中无机碘作为草根小子，在“酶婆”——甲状腺过氧化物酶（TPO）的催化下，赢取白富美，收获爱情的结晶——甲状腺激素（T3、T4），释放入血维持人体新陈代谢和生长发育。但T3、T4也不是随便无序行走于江湖，促甲状腺激素（TSH），作为传递大脑信号的信使就要行使职权了，当人体血液内T3、T4减少时，TSH就增多；当血液内T3、T4增多时，TSH就减少，从而维护甲状腺激素分泌相对平稳。　　T3、T4多数与血液里的蛋白结合，少数不结合，称游离fT3、游离fT4，在血液中直接发挥着主要作用，他们血浓度的过高或过低提示甲状腺功能亢进（简称甲亢）或甲状腺功能减退（简称甲减）。近年来，越来越多的人患上了甲状腺疾病，也让甲状腺更多的曝光于大众视野，甲状腺疾病有哪些……如何正确防治？
　　初识甲状腺庐山真面目
　　其实，甲状腺位于人体颈部前方，喉结下方，分左右叶附着在气管两旁，中间往往通过薄薄的峡部在气管前面相连，多向喉部伸出细小的锥状叶， 形似“H”形，或“蝴蝶”，其左右二叶大小各约5*3*2厘米，总重量约25克。甲状腺滤泡细胞分泌的甲状腺激素(T3和T4），影响人体新陈代谢和生长发育，所以甲状腺也常被比作人体的“点火器”。T3和T4的分泌受脑垂体分泌的TSH、甚至下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）负反馈自稳调节。
　　当然，别看甲状腺体积小，异常时麻烦却也不少。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任樊友本教授表示，例如，甲状腺动力过剩时，即为甲亢，表现为心慌、出汗多、食欲亢进、失眠、消瘦、突眼、脖子粗；而当甲状腺动力不足时，即为甲减，表现为乏力、嗜睡、不耐寒、出汗减少、皮肤干燥冷凉、眼睑或小腿水肿，如始于胎儿或新生儿产生呆小病；有时受内在或外在因素影响有点损坏，常见于桥本氏或亚急性甲状腺炎，长出肿块让人心神不定（甲状腺结节），其中5%～15%的概率是恶性的（甲状腺癌）。　　近年来，我国甲状腺癌的发病率以每年6%的速度增长，其中女性是男性的3倍，甲状腺癌已成为女性第四位最常见的恶性肿瘤。甲状腺癌大致分为四类，即乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌。其中，约占所有甲状腺癌1%的未分化癌,是甲状腺癌中的“异类”，其多见于中老年，预后极差, 比严重的三阴性乳腺癌/胰腺癌肺癌更恶，即使经彻底手术、放疗、靶向药物治疗，平均生存期仅3-6个月，是世界难题，我院近年来探索采用靶向药物、气管支架、碘125粒子局麻微创植入取得较好的疗效。
　　揭开甲状腺病神秘面纱
　　一说到甲状腺疾病，很多人都会把此类疾病完全归咎于碘元素上，但事实并非完全如此。樊友本教授介绍，甲状腺疾病其发病虽与碘摄入过多或过少有一定相关性，但机制复杂，与颈部大剂量放射线暴露史、肥胖、过度紧张劳累、遗传易感性相关。甲状腺癌多青睐女性可能还与女性激素有关。　　樊友本主任提醒，甲状腺结节高发达四分之一，所幸仅有5%～15%的甲状腺结节是恶性的，而且多数甲状腺癌也被认为“懒癌”。根据甲状腺超声提示恶性的特征，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等进行TI-RADS分为0到6级。其中4级：存在1～2 项，恶性的可能比例为5～50％，需要结合临床诊断；5 级，同时具有上述3 项以上提示恶性的超声特征，提示癌的可能性>95%；6级：穿刺细胞学业已检出癌症，确诊为癌。
　　在临床应用中，3 级以下甲状腺结节诊断为良性可能性较大，对于无临床症状或小于3cm的良性结节患者可每间隔6月左右复查彩超观察；4 级者有恶性可能，可行穿刺细胞学进一步协助确诊；5-6 级者可直接考虑进行手术治疗。　　甲状腺结节和甲状腺癌除“手摸眼看”颈部前方肿块，进一步可或直接通过超声甚至CT诊断。甲亢或甲减有时发病明显，有时隐匿，需要抽血化验甲状腺功能协助诊断。许多人发生脖子大了，但是抽血查甲状腺功能可能是正常的，有两种可能，一是最常见的单纯性结节性甲状腺肿，就是缺碘时期的大脖子病，系缺碘所致的甲状腺会代偿性肿大，这就是人体需要足够碘原料的原因。第二种情况就是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也叫桥本氏病。初期甲状腺会肿大，但甲状腺功能T3、T4、TSH是正常的，甲状腺球蛋白抗体TgAb和过氧化酶抗体TpoAb增高。随着疾病的进展，可能会出现甲状腺功能低下，需要适量补充甲状腺素片, 桥本氏甲状腺炎需要限制碘，不宜吃海鲜。
　　具有上述心慌/多汗等症状，伴有TSh下降或fT3/fT4升高的甲状腺肿大，基本上可以诊断甲亢，需要严格禁碘饮食，长期服用抗甲亢药物，中重度甲亢选用碘131治疗或手术治疗。
　　甲亢或良性结节手术范围根据病情选择全切、次全切、腺叶、部分切除。
　　治疗甲状腺癌面面观
　　无病早防，有病早治，是常理。但一些人都接受不了自己已经患病的事实，不愿做规范诊治。另一些人对甲状腺疾病产生恐怖心理，可能会以为自己命不久矣。其实大多数甲状腺疾病治疗效果满意。
　　我国分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡癌）总体五年生存率84%，低于国外。部分较晚期甲状腺癌患者可侵犯喉返神经引起声嘶，侵犯气管引起咯血和呼吸困难,侵犯食管引起吞咽困难,甚至广泛转移到肺部和腰椎、肱骨等。需更好地早期发现和多科联合规范诊治。不过令人稍感安慰的是,大多数甲状腺癌为微小乳头状癌（指直径小于10毫米），经规范手术治疗,预后良好,五年存活率超过95% 。　　樊友本教授强调，手术是治愈甲状腺癌的关键和核心一步，最少完全切除病灶侧腺体，尤其要注意气管旁或颈侧区转移淋巴结的一并清扫；内分泌抑制治疗（即药物治疗）是第二步；所有甲状腺癌患者根据病情分轻中高危，和可能带来的副作用风险分层，需每日服用一定剂量的甲状腺素片，剂量还需根据甲状腺功能验血定期动态监控调整，个体化适度抑制，以降低甲状腺癌复发和转移。长期稳定后方可考虑生理替代。中高危甲状腺癌特别是发生肺，骨转移在切除全部甲状腺腺体后还需要第三步，也就是放射性碘131消融治疗。与其他恶性实体肿瘤不一样，分化型甲状腺癌一般不需要外放疗和化疗。甲状腺髓样癌多只需要彻底手术。靶向药物仅适合严重晚期或无法手术或碘抵抗无效的甲状腺癌，费用较大，副作用不小，疗程较长，缓解有限，所以甲状腺癌的早诊早治非常重要。
　　目前甲状腺的术式分传统开放术式（颈部低领切口，术后颈部可能有明显疤痕，可能吞咽不适）和腔镜术式。良性肿瘤或早期甲癌可选用腔镜手术，主要包括经口腔前庭、经乳晕、经腋窝、颈部腔镜辅助小切口、颈部侧方切口，手术原则和切除范围和开放手术一致，我们很早规模开展的多种腔甲术式表明，术后并发症低于开放手术，但少留或不留疤痕，带来美容效果，甚至保护隐私，主要适用于爱美的中青年女性等。
　　当然，对于甲状腺结节和甲状腺癌，我们也不能都草木皆兵，斩草除根。樊友本教授表示，良性甲状腺结节在2～3㎝以下，尽量不手术、不吃药，定期观察；5㎜以下的微小癌不伴有外侵、淋巴结转移，当医疗条件较好和患者依从性强时，可以考虑积极观察或延期手术。
　　樊友本教授也强调，即使多数甲状腺癌相对“懒洋洋”,在众多癌症中治愈率较高,我们也要尽力远离它,依靠专家合理诊治它!
　　术后和预防甲状腺病要谨记
　　即使甲状腺癌术后长期生存率高，但这离不开规范的手术和严格仔细的术后管理。
　　甲状腺处于局部咽喉要道，血运丰富，解剖复杂，基本手术风险不小：需严格止血，引流通畅，防止术后呼吸困难；背后纤细的喉返神经，如被肿瘤推压或浸润，或术中过度牵拉或热传导，易出现声音嘶哑，双侧损伤会影响呼吸，导致窒息；躲在甲状腺后方或淋巴脂肪组织中、绿豆大小、位置不定的甲状旁腺，难免受到侵犯或不慎摘除特别是细小血供受损，会出现术后甲状旁腺功能减退、低钙血症，出现口周麻木、感觉异常、四肢无力，甚至肌肉痉挛、手足抽搐，需要长期服用钙片或活性维生素D（辅助钙吸收）。　　樊友本教授提醒，术后遵医嘱规律服用甲状腺素片，根据疾病风险、副作用风险和终身定期随访的验血报告，合理调整剂量，有心慌、多汗、乏力或嗜睡等症状的患者应及时告知医师。中老年妇女术后或出现手麻、发音质量下降可咨询医师分别补充钙剂和维生素D、甲钴胺片。
　　基于严重甲状腺手术风险增大，所以甲状腺癌应该是早期发现、早期诊断、早期合理规范治疗。那么如何来减少或预防甲状腺癌?
　　樊友本教授表示，碘摄入过量与乳头状癌相关,而碘摄入过少与滤泡状癌及未分化癌相关。《中国居民膳食营养素参考摄入量(2017版)》推荐我国居民碘的摄入量为每日120微克。我国加碘盐中的碘含量为20微克/克,根据每日食盐不超过6克的建议,每日摄入6克的加碘盐正好可以满足一个普通成人的一日碘的推荐量。
　　近年来,人们尤其关注沿海地区碘摄入问题。这里建议,平时常吃海鲜的人,吃无碘盐；平时不大吃海鲜的人，即使住在沿海地区，也建议用加碘盐。海鲜中的碘含量差异也较大,其中,紫菜、海带最高；淡菜、虾皮、虾米中的碘含量中等；新鲜的海鱼,如小黄鱼、带鱼等,与淡水鱼,如黑鱼、鲤鱼的含碘量相似。
　　此外，前文提到甲状腺癌的发生还与遗传易感性、女性激素、肥胖、环境污染、过度紧张、熬夜劳累，以及辐射增加等因素相关。所以预防甲状腺癌,我们需怀有积极的心态，防止环境污染,保持健康的生活方式,远离辐射。
　　专家简介：　　樊友本
　　主任医师，教授，上海六院甲乳疝外科暨上海交大甲状腺疾病诊治中心主任，博士生导师，中国甲状腺协会（CTA）副主委，医促会甲状腺专委会副主委，研医会甲状腺手术学组组长，中华医学会甲状腺代谢学组、中国医师协会疝与腹壁外科学专委会、中国抗癌协会甲状腺癌专委会、甲状旁腺骨代谢学组、美国内分泌外科协会委员。中国中西医结合学会疝专委会副主委和甲状腺与甲状旁腺专委会主委。在甲状腺和旁腺肿瘤、疝外科的诊治和研究取得较大成绩，手术技术规范熟练全面，基础知识扎实，多科协作良好，多次获得甲状腺和疝名医全国十强。出版专著六部，参编专著十余部，主持国家自然基金和上海市科委基金，获上海市科技进步奖一等奖和教育部科学技术进步二等奖（主要参与者）。发表中英文文章百余篇。规模开展甲状腺、甲状旁腺和疝常规手术、微创美容（如经口）手术与复杂疑难手术，技术熟练，并发症极低，术后高质量生存时间较长，国内外相对领先；国内外首创经单侧乳晕单孔单通道和经颏下腔镜甲状腺手术；多次到国内外交流和指导手术。
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