时下，每年做一次健康体检，成了许多人的必修课。年过四十的赵先生检查发现血尿酸高已经有3年多了，从来没发过痛风，所以一直没有在意。可是今年体检发现有肾结石。去肾内科专科就诊后，经医生指点，才发现这几年除了血尿酸高之外，血肌酐也在逐年增高，已经达到正常值上限了。医生说，赵先生的肾脏功能已经明显减退了，他患的可能是尿酸性肾病。赵先生的肾功能还有可能恢复吗？为此，《世界医疗网》专访复旦大学附属华东医院肾内科主任叶志斌教授。
高尿酸血症和痛风患者呈年轻化趋势
近日，由中华医学会风湿病学分会专家制定的2023版《痛风诊疗规范》指出，根据2018我国年慢性病及危险因素监测数据，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%（男性为24.5%，女性为3.6%），其中青年男性（18~29岁）患病率达32.3%，呈显著年轻化趋势。我国痛风患病率也高达2%，而且总体呈现逐年升高的趋势。高尿酸血症和痛风的发病具有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高。高尿酸血症和痛风是典型的“重男轻女”疾病，这不仅体现在男性比女性有更高的发病率，而且男性的发病年龄也比女性早。更重要的是，高尿酸血症和痛风的患者群呈现越来越年轻化的趋势。
另外，男性较女性的患病率高，除了性激素的影响之外，也与中青年男性不健康的生活方式有关，如喜肉食及酗酒者发病率高。沿海地区喜食的海鲜、各种白酒，以及啤酒、葡萄酒均含有大量嘌呤，长期食用或大量饮酒可使血中尿酸升高。长期摄入过多富含果糖的食物或饮料，也是引起高尿酸血症的非常重要的原因。血尿酸过高会导致尿酸在肾脏内沉积，进而出现尿酸性肾病。除此之外，女性绝经之后，缺少雌激素对尿酸排泄的促进作用，高尿酸血症和痛风的患病率较绝经前显著增加。
叶志斌教授指出，一旦怀疑有尿酸性肾病患者或尿酸性尿路结石，应到正规医院肾内科接受进一步检查和治疗。如能早期诊断并给予恰当的治疗，如控制高尿酸血症和保护肾功能，肾脏病变可减轻或停止发展；如延误治疗或治疗不当，则病情可恶化并发展为终未期肾功能衰竭，需要终身血液透析或进行肾脏移植治疗。
高尿酸血症和肾脏病有何关系
虽然高尿酸血症和痛风患病率的升高在很大程度上与饮食结构的改变有关，但人体内每天生成的尿酸更多来源于体内细胞代谢。这些外来的或内源性嘌呤产生的尿酸，大约70%左右需经过肾脏也就是尿液排出体外。研究证明，90%的原发性高尿酸血症患者存在肾脏排泄尿酸不良，更不要说本来就有慢性肾脏病的患者了，很多肾脏病患者初期的临床表现就是血尿酸升高。
另一方面，高尿酸血症也是肾脏病的危险推手，即使在从来没有痛风发作史的患者中也是如此。像前述赵先生那样体检发现高尿酸血症，逐渐演变成慢性肾脏病的例子，在临床上屡见不鲜。
过高的尿酸浓度使尿酸盐容易在它排泄的必经之道——肾脏里沉积，不仅导致肾结石和诱发肾脏的炎症，还容易堵塞肾小管。过高浓度的尿酸还刺激肾脏血管，造成肾血管损伤和功能失调。高尿酸血症还会激活肾脏纤维化过程，导致慢性肾功能衰竭，临床上可表现为小分子蛋白尿、夜尿、高血压及肾小管功能损害等。
有痛风发作的高尿酸血症患者，更加容易患慢性肾脏疾病。痛风造成的急性炎症反应和反复应用止痛药，都会进一步损伤肾脏，从而导致“老痛风”患上尿毒症也就不奇怪了。尿酸性尿路结石堵塞尿路，也是引起肾功能受损的常见病因之一，尤好发于伴有肥胖或糖尿病的患者。高尿酸尿症、每天排尿量较少以及尿液呈酸性，是引起尿酸性尿路结石的三大主要病因。中青年人群（尤其男性）的食欲和代谢旺盛，出汗多，加之肥胖的患病率越来越高，因此，尿酸性尿路结石在中青年人群中也相当常见。
据国内外专家学者的研究，发现不仅高尿酸血症患者容易患肾脏病，引起慢性肾功能不全，而且肾脏病患者合并了高尿酸血症以后，肾脏病发展更快，患者的死亡率也更高。
为什么说尿酸性肾病容易被忽视
尿酸性肾病可分为三种类型：即尿路结石、慢性尿酸性肾病和急性尿酸性肾病。后者起病急，多见于骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤放疗、化疗后，由于肿瘤细胞大量坏死，短时间内体内产生大量尿酸，堵塞肾小管造成急性肾功能衰竭。但是这种情况比较少见，绝大部分尿酸性肾病表现为肾结石和慢性尿酸性肾病。
虽然肾结石偶尔会引发肾绞痛，但是大部分肾结石和慢性尿酸性肾病在早期并无明显症状，往往像前述两位患者一样，因为体检发现肾脏受损，或者待出现严重肾功能衰竭的并发症以后才得到确诊，这也是尿酸性肾病容易被忽视的原因之一。部分患者在早期可能会出现一些临床表现，如：腰痛、尿色异常、夜尿增多、血尿、低比重尿等。定期体检，请专科医生对体检报告进行专业解读可以提高尿酸性肾病的诊断率。
肾脏状况评估对高尿酸血症和痛风治疗的作用
高尿酸血症和痛风的治疗一般涉及降尿酸治疗和急性期消炎止痛治疗。鉴于肾脏和尿酸代谢以及药物排泄的紧密关系，治疗全程依据肾脏状况制定治疗目标、选择药物种类和合适的剂量尤为重要。
止痛药是最容易引起肾脏病的药物之一，所以对已有肾功能不全的患者，可能不适合应用或者需要减量应用。即使对肾功能正常的患者，也不应该长期盲目、大量应用止痛药，对于痛风患者，根本的治疗是坚持长期降尿酸治疗，把造成痛风的原因—高尿酸血症控制好，才可能从根本上预防痛风的发作，减少止痛药导致肾脏病的机会。
降尿酸药物的类型和剂量应根据肾脏的情况来进行选择，患者是否有肾结石、肾小球滤过率如何、肾脏对尿液的酸化程度如何等等，这些都是降尿酸药物选择及剂量调整、以及确定是否需要辅助应用碱性药物时首先需要考虑的重要事项。否则，“胡庸医乱用虎狼药”，搞不好“聋子治成哑巴”，高尿酸血症和痛风没治好，倒把肾脏搞坏了。
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高尿酸血症与痛风是一回事吗？
不是一回事。
高尿酸血症是引起痛风的最主要原因，而且血尿酸水平越高、持续时间越长，患痛风的风险往往越大，但高尿酸血症不是痛风的唯一原因。高尿酸症患者中仅有5%-12%最终患痛风，也就是说，绝大部分高尿酸血症患者从来不发痛风。不分痛风患者的血尿酸水平仅轻度升高，甚至正常。痛风患者发生急性关节炎时，70%的患者有血尿酸升高，但有30%的患者血尿酸正常。
近年来，有人提出“亚临床痛风”这一新概念，而且越来越受到重视。所谓亚临床痛风，指的是高尿酸血症患者没有关节痛等痛风的典型表现，但通过拍片或其他检查发现关节及周围组织存在尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象。叶志斌教授认为，对于亚临床痛风，也应积极降尿酸治疗，对于长期、持续的无症状高尿酸血症，不能因为没有关节症状，就认为高尿酸血症与自己“和平共处”，而应定期进行关节检查，一但发现关节受损证据，就应及时治疗。
（原文刊2023年11月出版的《现代家庭》杂志》
专家简介：
叶志斌
主任医师、教授，博士生导师，肾内科主任、复旦大学上海医学院内科学系副主任。担任中国医院管理学会血液净化专业委员会委员、上海医师学会肾脏病分会委员、上海中西医结合学会肾脏病学会常委和上海医院管理学会血液净化专业委员会副主任委员等。从事临床工作30余年，临床经验丰富。在国内外发表论文100余篇，主编或参编学术著作20多部。曾获全国卫生系统先进个人、上海市先进工作者和复旦大学“十佳”医生等光荣称号。
专家门诊：星期四上午
特需门诊：星期一上午
本文作者/雪 冰
本文审修/叶志斌
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