那些胆囊与结石不得不说的故事

　　为什么有人相信切了胆囊会变胆小？

　　胆石症是一种随着年龄发病率逐步增高的常见病。20岁左右人群的发病率约1.1%，到50岁以后，胆石症的发病率就呈现跳跃式增长，达到8%左右。70岁以上的正常人群中发病率则会达到11%左右。

　　所以在门诊中，老年胆石症患者更常见。而医生们常常会面临一个令人哭笑不得的局面，有些老人需要切除胆囊，但死活不答应，一问才知是他们担心把胆囊切除了自己就会变得胆小。

　　切除胆囊并不会让人变得胆小。“胆囊的功能主要是存储胆汁和参与消化吸收。胆囊将肝脏分泌的胆汁储存起来，当人们进食后胆囊收缩将胆汁排到十二指肠里参与消化吸收。所以切除胆囊后短期内会影响人的消化吸收功能，但随着时间推移，胆总管增粗会起到部分代偿作用。”上海市第七人民医院普外科主任、外科教研室主任赵滨建议患者，在胆囊切除手术以后短期内口服一些利胆药物会比较好。

　　至于为什么有人相信胆囊切除后会变得胆小，也许跟人们对中医的片面认知有关。《难经·四十二难》认为“人的精神活动虽由心主管，但其他脏腑也参与，不同的脏腑所起的作用有所不同。”《素问·灵兰秘典论》说:“胆者，中正之官，决断出焉。”中医对胆的概念认识，既有与实质器官相联系的一面，又有据此而取象类比归类某些功能的一面，如胆主决断属于精神活动范畴。“胆气壮实，决断无差，使人行为果敢而正确。胆气虚馁，则虽善谋虑，而不能决断，事终难成。”

　　这些描述看起来简单，但中医的语言体系和我们大众日常生活的语言体系是有区别的，因此我们不能简单将胆囊存在与否与胆量大小联系起来，否则就是对中医的认知曲解。赵滨主任也说，作为一家中西医结合医院的医生，他认为用中西医结合的方式治疗疾病是比较合理的，但中西医结合不是简单将二者绑在一起，而是要把它们融合在一起。比如在病情发展的不同阶段，哪种方法有效就选用哪种方法。

　　“中医走向它国际化是必然，我们需要思考如何用外国人听得懂的语言、外国人能理解的理论、用外国人看得懂的资料阐述祖国医学的精华，使他们理解中医，从而推动中医的国际化发展和临床应用。”赵滨主任举例一个例子，曾经上海7家三甲医院研究中成药胆宁片的作用机制和胆石成因，他们把胆宁片的有效成分分解、提纯，发现提取的单一有效成分效果并不佳，或者效果明显下降，这提示中药中的各成分之间是有协同关联的，并通过这些关联增效，因此采用西医的研究方式不一定科学。

　　

　　胆囊切不切，关键看这三点

　　保胆取石手术在肝胆界一直是一个具有争议的话题。这个概念的提出源自我国上世纪六七十年代，一大批肝胆外科前辈的大胆假设和实践。但因保胆取石以后病人复发率的问题无法解决，所以逐步取消了。21世纪之初，伴随着腹腔镜胆囊切除技术的出现，北医大的张宝善教授提出了腹腔镜条件下保胆取石术，目前对此的争议还是比较大，争议焦点仍然在胆结石复发率上面。

　　除了保胆取石，上世纪六七十年代的前辈们也考虑和实践过体外碎石、化学溶石等方法，但后来都不作为常规处理方式了。这跟胆囊的解剖结构有关系，胆囊通过胆囊管与胆总管相连，胆总管下端还连接着胰管，再往下就是十二指肠。胆总管和胰管末端及壶腹部周围各有环形括约肌包绕，统称为Oddi’s括约肌，它参与胆道运动，调节胆汁经过胆总管排入十二指肠。体外碎石后，碎掉的石头也要通过这种方式排到十二指肠里，但这些碎石可能会在胆总管下端堵塞胆总管，引起黄疸，造成肝功能损害。胆总管堵塞还可能引起致死性的急性化脓性胆管炎，特别是年纪比较大的病人，急性化脓性胆管炎会引发血压急剧下降，出现重度休克，致死率很高。

　　此外，有70%左右的手术病人胆总管和胰管是共同开口的，堵了胆总管也可能会堵掉胰管，造成急性胆源性胰腺炎。急性坏死性胰腺炎得死亡率也很高。所以体外碎石或溶石可能会导致严重并发症，目前只在某些特殊情况会用到。

　　最终，处理胆结石的方法还是落到了手术上，腹腔镜胆囊切除术目前在国际上是一个通行的金标准。赵滨主任表示，胆囊切除手术有相对指征，也有绝对指征，但关键还是看三个方面：第一，患者有没有临床症状，比如腹胀、腹痛、发烧等；第二，是不是出现了并发症，如黄疸、胆囊炎急性发作、胆囊穿孔、胆囊坏死、胰腺炎等；第三，如果慢性胆囊炎持续、反复发作会导致胆囊癌发病率增高。当发现胆囊有潜在恶变可能的时候也是需要手术的。

　　胆石病手术方式，要考虑三个方面

　　胆石症的分类，一种是胆囊结石，另一种是胆管结石，胆管结石又分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。

　　各种胆石症的处理方式是不同的，比如说单纯胆囊结石只需切除胆囊就行；如果胆囊结石合并胆总管结石还要切开胆总管取石。随着内镜技术的提高，还可以通过ERCP技术，即逆行胰胆管进行Oddi’s括约肌切开，把胆总管结石取掉。有一些子母镜可以通过Oddi’s括约肌经胆囊管去除胆囊里的结石。还有经肝PTCD技术，即超声引导下经肝穿刺到胆管，然后碎石、取石；如果是肝内胆管结石有些还需要切除部分肝脏，有些需要做把胆管打开、断掉再重建的胆肠内引流术。

　　目前理论上腹腔镜下所有胆囊、胆道手术都能做，但不是所有的都可以。比如严重黏连、解剖结构异常、术中大出血等情况下继续做腹腔镜手术会带来更大风险的，还是需要转做开放手术以提高安全性。所以在做胆囊手术或胆管手术时有很多病人需要中转手术。

　　随着我国逐步进入老龄化社会，老年人本身就是胆石症高危人群，加之老年人重要脏器代偿功能不足，免疫功能比较差，各种内科疾病多，手术过程中稍微出现一点问题就会出现脏器功能衰竭，或导致严重并发症，例如急性穿孔的发生率就比年轻人要高。老年人身体的感受性较差，等到他们感觉到疼痛时可能疾病已经发展到很严重的程度了，所以就医时症状也会比较严重。

　　因此年纪大的胆石症病人在存在手术指征的同时，也伴随了很多手术反指征，病人很难耐受手术，所以在围手术期阶段医生们要做更多工作。赵滨主任认为手术怎么做，要考虑几个方面：第一，做好术前评估，不仅仅是对胆石症方面的评估，还要更全面地评估老年患者手术耐受性的评估，包括身体机能和总体情况的评估，包括营养、重要脏器功能的评估等。因为他们一旦出现并发症就会比较重，导致预后较差；第二，完全告知患者及其家属手术的风险、并发症的风险也很重要，有利于得到病人和家属的配合；第三，考虑到老年患者脏器功能问题，在明确有手术反指征的情况下，医生们需要思考采用什么样的手术，例如是否只做引流手术，而不是标准的确定性、根治性手术。第四，并发症处理要果断及时

　　赵滨主任说，一个外科医生选择是否要做手术、做什么样的手术、什么时间做、是不是有替代方式、手术什么时候该停了，是判断一个外科医生是否足够成熟、优秀的重要标准，外科治疗不仅讲究基本手术操作，还讲究境界。

　　预防胆石病，着眼点还是改善生活方式

　　胆石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三大类。但纯的胆固醇结石、胆色素结石患者很少，大部分是混合性结石患者。随着生活水平的提高，人们摄入的脂肪类食物更多了，所以胆石症的发病率也呈现上升的趋势。目前胆囊结石的发病率是增高的，但临床上胆管结石的病人相对来说比过去要少，这可能与病人治疗理念，与对胆囊结石治疗较早的介入有关。

　　2000年，赵滨主任跟随上海华山医院蔡端教授做胆石成因的研究和临床工作。为了研究龙华医院朱培庭教授研发的胆宁片的作用机制，上海的仁济医院、华山医院、上海第六人民院、龙华医院、上海第七人民医院、上海中医医院等7家医院进行了一个中西医结合治疗胆石症的多中心的临床和基础研究。最终他们发现，胆石形成是一个多因素、多脏器功能、多阶段综合作用的结果，牵涉遗传、环境、生活方式，包涵分子、细胞、器官各层面，和肝内胆汁热力学平衡体系、胆汁动力学平衡体系、胆囊和胆道动力学因素、肠道功能、肠道细菌谱、代谢水平等多方面因素。到目前，胆石成因仍是一个比较棘手的世界性学术问题，机制还不十分明确。

　　流行病调查显示，胆石症男女的发病率存在差异，女性更易患胆石症。赵滨主任解释说，其原因有几方面：第一，女性雌激素水平比男性高。雌激素会直接影响结合胆红素的形成，同时还会影响胆囊的排空，容易导致胆汁郁积；第二，女性比男性喜静少动，所以胆囊收缩功能相对较差；第三，多次怀孕会提高胆石症发生率，因为怀孕时雌激素水平比平时更高，怀孕也会造成胆囊功能紊乱，所以临床上多次怀孕的女性患胆石症更常见；第四，饮食不规律也是影响因素之一，比如不吃早饭导致胆囊收缩功能减弱，造成胆石症发病率增高。

　　在胆石症成因不明的情况下谈预防，其着眼点还是要改善生活方式。赵滨主任表示，胆石症与肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等疾病有相关性，这提示我们要避免患上这些疾病。良好的生活习惯非常重要，他强调一定要正常吃三餐，保证正常摄入各类营养素，还有坚持规律作息、适当运动、减少高脂饮食。对于中老年人来说，清淡饮食和适宜运动是比较靠谱的一种生活方式。

　　专家简介

　　赵滨，男，主任医师，硕士生导师，上海中医药大学优秀科主任。从事普外临床诊治工作近30年，担任上海中医药大学附属第七人民医院普外科主任、外科教研室主任，具有丰富的普外科临床诊治工作经验。

　　现任上海医药行业协会特殊感染防治专委会主委、上海市浦东新区医学会特殊感染防治专委会名誉主委、上海市浦东新区医学会肝胆外科专委会主委、上海市浦东新区医学会普外科专委会副主委、上海市中西医结合学会肿瘤微创专委会常委、上海市中西医结合学会外科专委会常委、上海市中西医结合学会周围血管疾病专委会常委、上海医学会普外专科分会胃肠组委员、上海医学会普外专科分会区县协作组委员、中国医师学会腔内血管学肿瘤血管学专委会委员、中国医师学会血管外科医师分会内脏动脉学组委员、上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会委员、中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员、上海市医学会血管外科分会委员、上海市医师协会血管外科分会委员、长三角脉管病联盟理事会理事。

　　门诊时间：周一上午、周三下午

　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

　　执行主编：尹学兵

　　美术编辑：赵青青

　　值班编辑：江映雪