脑卒中防治跨入全民总动员时代

脑卒中防治跨入全民总动员时代 ——访上海中医药大学附属曙光医院神经外科主任费智敏教授

　　
　　据报载，全球每45秒就有1个脑卒中新发或复发病例，每3分钟就有1人死于脑卒中，在中国，每12秒就有一人发生脑卒中。在我国脑血管病中，脑卒中已经成为我国城乡居民各种死因和致残的第一位，且发病有逐年增多的趋势。

　　脑卒中发病情况不容乐观，且形势严峻。国家对脑卒中的防治非常重视：2009年国家卫计委成立脑卒中防治委员会，提出“关口前移，重心下沉，高危筛查，目标干预”的口号。近日，《世界医疗网》走进上海中医药大学附属曙光医院，就国内脑卒中的预防与治疗发展状况，对该院神经外科主任费智敏教授进行了专访。

　　预防脑梗死，高危筛查最关键

　　脑卒中即我们俗称的“脑中风”，主要分两种类型，一种是缺血性脑卒中（脑梗死），一类是出血性脑卒中。具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点。在中国，脑卒中呈现发病年轻化状态，大部分年龄在50岁左右，甚至30到40岁人群之中存在脑卒中。费教授介绍，我们的脑卒中发病人群普遍是中年人，而在欧美发达国家，尤其是日本，脑卒中发生率虽然比较高，但发病年龄基本上保持在70岁左右。

　　中医有一句叫“上工治未病”，就是在疾病发生之前，对它进行干预。脑卒中一级预防就在于干预，最大限度地减少脑卒中的发生。国家脑防委提出针对40岁以上的人群做筛查，其中有几条非常重要的，比如：有没有高血压、糖尿病、房颤等心脏病、高血脂，BMI指数是否超标，有无脑卒中家族史，有无喝酒吸烟习惯，每周有没有参加中度或高强度的有氧运动（每周3-4次有氧运动，时间：半小时以上），如果占以上三项者，就可以列为高危人群，此时可服用阿司匹林，血脂高的服用他丁类药物，高血压还需要服用抗高血压的药物。对于高血压的标准，过去我们认为140-90是正常的，现在的标准是130-85是正常的，费教授认为把血压控制到120-80之间是比较理想的状态。因此，只要坚持绿色生活，合理用药，一定是可以预防脑梗的发生。

　　治疗颈动脉狭窄，关口前移

　　费教授介绍，脑卒中发病时，会伴随着偏瘫、失语等症状，据报道我国大约有700万这样的患者，都属于脑中风造成的。

　　随着疾病的发生发展，血管壁损伤很厉害，在代谢物对血管造成损伤以后，动脉发生粥样硬化，慢慢会造成颈动脉狭窄，当颈动脉狭窄超过70%的时候，或者虽然狭窄只有50%，但有相关的临床症状，就需要手术去干预，因为颈部的血管是供应脑部的主要血管，它的栓子脱落或血管全部堵塞就会造成脑梗死。早期干预有两种方法，一种是手术，即颈动脉剥脱（CEA）；另一种就是放支架（CAS），就是在颈椎动脉放一个支架，在国外比较流行颈动脉剥脱手术，针对老年病人，放支架也是一个非常好的选择，它也可以达到同等效果。针对已经发生了颈动脉狭窄的患者采取防治措施，目的就是改善症状、降低病死病残率，同时防止脑卒中复发。

　　发生脑梗死，时间即生命

　　脑梗死通常伴有头痛、恶心、呕吐、偏瘫失语、甚至昏迷等症状，一旦发现上述情况，必须立即拨打120甚至110，迅速将患者送到卫计委指定的急救中心抢救。

　　在未到医院前，尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道。病人主要通过静脉注射rtPA进行溶栓治疗，从发病到送入医院，经过一系列检查后明确诊断，再到最终接受治疗，所有的一切都必须在6小时（最好4.5小时）内完成。

　　费教授指出，对于脑梗，在6小时之内使用溶栓药物，可使堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻，让肢体恢复，残留的后遗症可能会小，这便大大增加患者重返社会的几率。

　　费教授介绍，去年6月美国卒中学会更新了治疗指南，针对一部分大血管梗塞的病人，建议做血管内治疗。现在有新的研究认为，血管内的介入效果更突显。我院在去年9月开展了浦东地区的第一例血管内治疗，取得了良好的临床效果。

　　微创治疗脑出血

　　在脑梗的病人，主要归神经内科医生治疗，血管内治疗是我们神经外科医生帮助内科医生更好地为病人服务。而神经外科的焦点更主要集中在出血性脑卒中。出血性脑卒中多由高血压和脑血管淀粉样变（CAA）引起。费教授介绍，针对出血性脑卒中，我们是研发了一套新方法，通过内窥镜方法去清除血肿，革命性地改变了传统手术开颅的方法。通过微创手术方法治疗脑出血，曙光医院是国内开展比较早的一个单位。

　　在手术导航系统引导下，经透明撕开鞘神经内镜手术治疗，创伤小、血肿清除率高、能控制活动性出血，改变传统手术模式，探索出血性脑卒中微创手术治疗的新方法。

　　特殊脑出血--蛛网膜下腔出血

　　还有一种特殊的脑出血，我们称之为自发性蛛网膜下腔出血（SAH）。脑组织外覆盖有3层膜：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，血出在蛛网膜和软脑膜之间的腔隙，我们称之为蛛网膜下腔出血。

　　当出现剧烈和突发的头痛（描述为生平最严重的头痛），不同程度的意识改变，甚至出现昏迷，恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征和眼部出血等症状时，极有可能是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）。

　　动脉瘤是SAH最常见的病因，动脉瘤是由动脉血管壁肌肉层的先天缺陷，加上高血压，血流对血管壁的不断冲击造成的。随着动脉瘤不断增大，随时随地都有破裂出血的可能。高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、多发性动脉瘤，动脉瘤大小部位和形态等，凡是会导致颅内动脉瘤破裂的因素都会造成蛛网膜下腔出血，动脉瘤一旦破裂出血，病人生命就受到严重威胁。有10－15％的病人在送到医院前就已经死亡。

　　定时炸弹动脉瘤，早期发现最重要

　　费教授说，动脉瘤因为存在破裂的危险，常有人称之为颅内的“定时炸弹”。刚刚谈到的自发性蛛网膜下腔出血（SAH），就是动脉壁肌层的先天缺陷，在一些诱发因素的作用下，如高血压，血液不断冲击血管壁而逐渐形成一个血管瘤——动脉瘤。但是动脉瘤在形成之初，在未破裂之前，称为“未破裂动脉瘤”（UIA），当UIA还刚刚处于生长和发展过程中，这就好比吹气球，你刚刚开始吹的时候，这个气球壁还相对比较厚，气球还不太容易破裂，但当疾病发展一年、二年、若干年，气球越吹越大，这个时候任何风吹草动，气球就很容易破裂了。而且当动脉瘤一旦破裂了，那么这个动脉瘤随时随地还会再次破裂，这个时候再去处理就相当棘手了，风险就会成倍的增长，病人容易死亡，动脉瘤首次破裂出血后30天内的死亡率达到46％。

　　费教授指出，在国外蛛网膜下腔出血的患者中，100个病例有80个未破裂动脉瘤，UIA占大多数，破裂动脉瘤只有20%，这说明国外在动脉瘤筛查方面做得非常好，非常到位，一旦发现UIA及时采取了干预措施。但在国内这个比率却倒了过来，破裂动脉瘤达到90%，只有破裂了才到医院，才会被发现，才会被治疗。费教授说，动脉瘤破裂死亡率非常之高，达到46%，如果在未破裂之前就发现，去干预，在我们成熟的神经外科中心来说，择期手术死亡率只是1－2％，两者之间相差几十倍。

　　哪些人需要筛查？

　　家族中有人罹患动脉瘤的，属于高危人群，要特别注意了，应该引起重视，及时做筛查。此外，动脉瘤破裂之前约50%的病人有先兆表现，因此这些所谓的先兆症状就十分关键，一旦发生需高度重视，及时就医。例如突然发生剧烈头痛，但在1天内消失，可能是动脉瘤少量出血引起的警告性或警戒性头痛，从先兆症状到真正动脉瘤破裂出血，期间的潜伏期最短，约10天左右。其他的先兆症状还包括：1）小的梗死或短暂缺血：一过性黑朦，同向偏盲等（潜伏期20天），2）癫痫发作，3）无出血的头痛：可能是由于动脉瘤增大，血栓形成或瘤内出血，或者是动脉瘤对硬膜的刺激，4)占位效应:巨大的动脉瘤压迫产生偏瘫和颅神经症状；动眼神经麻痹：上睑下垂，复视（眼外肌麻痹）以及瞳孔扩大无反射;视觉丧失：视神经或者视交叉受压;三叉神经受压引起的面部疼痛：鞍内或鞍上的动脉瘤会引起内分泌紊乱等等。

　　动脉瘤筛查什么项目？

　　国外成功的经验是对高危人群进行筛查。由于普通的CT和磁共振（MRI）无法显示血管的图像，所以仅仅做普通的CT和MRI是无法明确有无颅内动脉瘤，因此，我们推荐使用特殊CT或者MR检查来完成我们的筛查工作，这个检查在国外也是保险公司支付的，在上海MRA检查也是医保项目。其中，特别值得一提的是磁共振血管造影（MRA）检查，这只是一种比较特殊的MRI检查，在检查过程不需要打造影剂，没有任何痛苦，没有电离辐射，对受试者来说，没有任何伤害。做完以后由电脑来完成三维血管图像的重建，其敏感性和特异性都超过了90%，就这样，很简单，我们就完成了筛查工作。