胆结石总是拉着胆囊炎不声不响“搞事情”

　　春节的脚步越来越近，也许今年许多人不能出门走亲访友，要待在自己的小家里过年，但在吃这方面中国人从来不会委屈自己。最近路过干货店，每天都能看到阿姨叔叔们去买腊肠、咸鸡咸鸭、火腿，相信今年他们的年夜饭一定很丰富。在祝福每个人新年吉祥的同时，复旦大学附属华东医院胆胰外科主任医师姜翀弋也提醒大家注意提防急性胆囊炎发作。

　　他说，每个节假日外科门诊里急性胆囊炎发作的病人总是最多的，另外就是急性胰腺炎发作的病人。

　　

　　胆囊炎和胆结石是一对臭味相投的“好朋友”

　　从病程上分，胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，后者根据有无胆结石又分为慢性结石性胆囊炎和慢性无结石胆囊炎。

　　慢性胆囊炎表现为胆囊持续、反复发作炎症，其中超过90%的病人有胆囊结石。另外急性结石性胆囊炎也是临床常见的胆道顽固性疾病，具有较高的发病率，约为胆石症病例的15%-30%。所以说胆囊炎和胆结石是一对臭味相投的“好朋友”，通常是胆结石带着胆囊炎“搞事情”。

　　随着我国人口老龄化问题的加重,老年人胆道结石的发病率正逐年上升,有报道称国内发病率为8%-10%，相应的急/慢性结石性胆囊炎也随之增多。

　　各种节假日对于有胆结石病史的病人来说就像考验其自律性的时刻，春节就是大考，如果不想受急性炎症发作之苦，不想经历手术就一定要管住嘴。

　　因为胆总管上头连着胆囊管，下头连着胰管，所以急性胰腺炎（胆源性胰腺炎）跟胆结石、胆囊炎也是“朋友”。

　　我们在摄入高脂肪、高蛋白的食物时，正是胰液分泌最旺盛的时候。当小结石掉落到胆总管里，然后恰好卡在胰管开口处，胰液走投无路就会诱发急性胰腺炎。它的危害比单纯胆囊炎发作更严重，约有20%的急性胰腺炎会演变成重症急性胰腺炎，这是一个致死率很高的外科疾病，一定要格外地重视。如果病人还有糖尿病、高脂血症，情况会更复杂。

　　所以大家饮食要有节制，一旦出现发烧、疼痛比较剧烈的情况，应该立刻到医院治疗，在医疗条件允许的情况下建议切除胆囊。姜翀弋主任说，如果是有许多夹杂症，如糖尿病、高血压、心脏病、长期服用抗凝药大的老年病人，需要先评估各方面器官功能，否则会存在围手术期发生脑梗、心梗等心脑血管并发症的风险。老年患者夹杂症比较明显时，或人在外地旅游、出差，没有医疗条件做胆囊手术时，可以选择在急性期做禁食、抗炎、解痉止痛的保守治疗，然后再择期做胆囊切除手术。

　　胆囊生了病千万别拖，小心胆囊癌在潜伏

　　急性胆囊炎会带来恶心、呕吐、发烧等急性感染症状，如果炎症不能得到及时控制，进一步发展会引起胆囊坏疽、穿孔，给患者带来生命危险。

　　慢性胆囊炎长期、反复发作会影响生活质量，因为有一些病人害怕肚子痛而不敢吃东西。另外胆囊壁持续受到炎症刺激会有癌变可能，这是胆囊炎最大的危害。而其可怕之处就在于很多病人没有任何症状，等到发现已经是中晚期胆囊癌。从目前的流行病学调查资料来看，90%以上的胆囊癌病人都存在胆囊结石。

　　预防胃癌、肠癌我们可以做胃镜、肠镜，但我们缺乏如此便捷的工具来检查胆囊里的病变。所以很早期的胆囊癌几乎很难在临床上发现，只有在切除胆囊后，我们才能通过显微镜看到。早期胆囊癌切除之后，5年生存率可以达到90%以上。但当肿瘤浸润至黏膜层、浆膜层，胆囊癌病人的愈后就会很差，生存率大概只有一年左右。

　　关于从慢性胆囊炎发展到胆囊癌需要多长时间，目前医学上还没有定论，但一般人为慢性胆囊炎病程在10年以上，就有癌变风险。另外合并有糖尿病或60岁以上的病人，其胆囊炎出现癌变的几率比正常人要高，因此姜翀弋主任建议他们积极做手术。

　　智利曾是世界上胆囊癌最高发的地区，后来智利政府推行了一个30岁以上成年人切除胆囊的计划，此后智利的胆囊癌发病率就出现了明显下降。反观我国，胆囊癌的发病率在持续上升，这与很多地方胆囊结石治疗不规范有关，包括很多病人对胆囊切除的认识有误区，一些医院过度宣传保胆取石术。

　　姜翀弋主任表示，目前胆道外科学界的主流观点是，反对保胆取石手术。其原因是，保胆取石术将存在病变的胆囊留在人体内，可能会造成胆结石的复发和胆囊癌的发生。

　　从临床上来看，他们每年总会碰到不少因胆结石来做手术的病人，术后对胆囊进行病理分析发现胆囊已经出现了癌变。这部份病人做了保胆取石手术，意味着会把胆囊肿瘤留在体内，那么早发现和肿瘤经过一年两年进展，对肿瘤病人来说其愈后是完全不一样的。

　　腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆结石的金标准

　　“擒贼先擒王”，要避免胆囊炎、急性胰腺炎，首先就要把带头“搞事情”的胆结石控制住，目前治疗胆结石的金标准是腹腔镜下胆囊切除术。

　　姜翀弋主任认为，需要切除胆囊的情况包括：首先结石很大，比如三公分以上结石会对胆囊壁产生很明显的炎症刺激；其次，泥沙样的结石容易通过胆囊管进入胆总管，诱发急性胰腺炎或者胆道梗阻，这些并发症的危害性比胆囊结石的危害性更大；第三，胆结石症状反复发作的病人，如右上腹经常疼痛、肩背部放射性疼痛；第四，从预防肿瘤发生的角度看，胆囊息肉单发超过1公分，息肉增长速度每年增长超过两个毫米以上，以及胆囊壁很厚或者局限性增厚（胆囊腺肌症），这三种情况都提示恶变的可能性；第五，胆囊瓷化，即整个胆囊全部钙化，说明病人的胆囊炎症发展到很严重的程度；第六，已经发生胆囊肿瘤。

　　胆囊切除后就不存在复发胆囊胆结石的可能了，但还有一定概率复发胆管结石。有胆囊结石的病人一般存在脂质代谢的异常，所以胆囊切除后如果能够很好地控制饮食，加上定期随访，胆管结石的发生率也不高。此外，胆囊切除后对病人的影响微乎其微，术后两周左右病人可能会有轻度腹泻，特别是在进食油腻食物之后，但人体很快会产生代偿功能，两周后腹泻情况就会慢慢缓解，恢复到正常，也可以恢复正常饮食习惯。

　　胆囊切除手术是上海华东医院胆道外科门诊中的一个常规手术。虽然它很常规，但胆结石患者胆囊周围的解剖病理情况还是比较复杂的，尤其是对于急性胆囊炎病人来说，在炎症、水肿情况下做手术需要专业的胆道外科医生来操刀，可以有效降低出现并发症的概率。

　　姜翀弋主任所在的胆道外科是上海华东院的优势外科，腹腔镜技术在上海乃至全国也名列一流。尤其是上海华东医院擅长治疗老年病人，在对老年人围术期的评估、围术期的护理方面很有优势和经验。所以对于60岁以上的胆结石病人，通过围术期全方面治疗其夹杂症，之后胆囊切除手术的安全性会有很大保障。

　　预防胆囊癌可选择随访和预防性切除胆囊

　　上海地区胆囊结石的发病率相当高，2013年的一个流行病学调查数据显示，在上海地区大概有20%的60岁以上老年人患有胆囊结石，这些都是胆囊癌的高危人群。

　　要预防胆囊癌，无症状的胆结石病人如果胆囊壁没有发现恶变迹象，可以选择期做B超检查观察随访即可，这期间不需要做任何的药物治疗。B超的敏感性、特异度在所有检查中都是最高的，而且便利、费用最低，一年一次就足够了。

　　如果是有症状的胆结石病人，胆囊炎反复发生就需要积极做胆囊切除术，从根本上预防胆囊癌的发生。

　　姜翀弋主任提到一位患有胆囊息肉的病人，他说“我印象当中他的胆囊息肉其实只有6毫米，是很小的息肉，从手术指症方面来说1公分的息肉才需要做手术。但是病人和家属都很积极要做胆囊切除手术，在他们的强烈要求下，我给他切除了胆囊。切下来之后做化验一看，这个6毫米的息肉上面已经发生了一个高级别的上皮内瘤变，通俗名称叫做原位癌”。

　　众所周知，原位癌继续发展就会成为进展型的肿瘤，所以这个病人凭借自己的谨慎挽救了自己的生命。如果等到它变成1公分的息肉，那么肯定已经变成一个很晚期的胆囊癌。姜翀弋主任说，当然不是说所有病人都要早早就切除胆囊，但大家要有达到了适应症就积极去做手术的意识。

　　专家简介

　　姜翀弋，复旦大学附属华东医院胆胰外科主任医师，医学博士，博士研究生导师。现任中国抗癌协会胰腺癌专委会微创诊治学组委员兼秘书、中国中西医结合学会围术期专委会委员、中国医药教育协会肝胆胰外科专业委员会委员、国际肝胆胰协会中国分会胆道结石专委会委员、上海市医学会普外科分会胰腺学组委员、上海市抗癌协会青年理事、上海市中西医结合学会胰腺病学组委员等。曾获“中华医学科技进步奖”一等奖、“教育部科技进步奖”二等奖、中华医学会“外科金手指手术比赛”全国一等奖。

　　专家门诊：每周一上午

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　　本文作者：张狮驼

　　本文摄影：徐智伟

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