【概述】

肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下4大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。

    肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982年我国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的21％。男女比例为3.7∶1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性3种类型。本节主要叙述原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome,PNS），约占儿童时期肾病综合征总数的90％。

【病因和发病机制】

    病因及发病机制目前尚不明确。

    1．肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病研究发现，微小病变时肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致静电屏障破坏，使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿；也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失多种大中分子蛋白，形成低选择性蛋白尿。

    2．非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。

    3．微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。

    4．患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。

    肾病综合征的发病具有遗传基础。国内报道，糖皮质激素敏感肾病综合征患儿HLA-DR7抗原频率高达38％，频复发肾病综合征患儿则与HLA-DR9相关。另外，肾病综合征还有家族性表现，包括同胞患病现象。流行病学调查发现，黑人患肾病综合征的症状表现重，对糖皮质激素反应差，提示肾病综合征发病与人种及环境有关。

【临床表现】

    水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性，严重者可有腹腔积液或胸腔积液。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或细菌感染发病史，70％肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的患者。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的患者，严重的高血压通常不支持微小病变型肾病综合征的诊断。约30％的病例因血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。

【诊断和鉴别诊断】

    临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病综合征（见第二节）。

    原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。

【治疗】

    1．一般治疗

    （1）休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。

    （2）饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐1～2g／d。蛋白质摄入1.5～2g／（kg·d），以高生物效价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400U及适量钙剂。

    （3）防治感染。

    （4）利尿：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。

    （5）对家属的教育：应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识，积极配合随访和治疗。

    2．糖皮质激素

    （1）初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。

    1）短程疗法：泼尼松2mg／（kg·d）（按身高标准体重，以下同），最大量60mg／d，分次服用，共4周。4周后不管效果如何，均改为泼尼松1.5mg／kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易复发，国内少用。

    2）中、长程疗法：可用于各种类型的肾病综合征。先以泼尼松2mg／（kg·d），最大量60mg／d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为隔日2mg／kg早餐后顿服。继续用4周，以后每2～4周总量中减2.5～5mg，直至停药。疗程必须达6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月（长程疗法）。

    （2）复发和糖皮质激素依赖型肾病的其他激素治疗：

    1）调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上-个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。

    2）更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙（阿赛松、康宁克通）等。

    3）甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜根据肾脏病理改变选择。

    （3）激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱：可出现明显的库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶活动。④急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征。

    3．免疫抑制剂  主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。

    （1）环磷酰胺：一般剂量为2.0～2.5mg／（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg／kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量为10～12mg／（kg·d），加入5％葡萄糖盐水100～200ml内静脉滴注1～2小时，连续2天为1疗程。用药日嘱多饮水，每2周重复1疗程，累积量＜150～200mg／kg。副作用有白细胞减少、秃发、肝功能损害、出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。注意远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程、间断用药，避免青春期前和青春期用药。

    （2）其他免疫抑制剂：可根据患者需要选用苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯）及雷公藤多苷片等。#p#分页标题#e#

    4．抗凝及纤溶药物疗法  由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。

    （1）肝素：剂量为1mg／（kg·d），加入10％葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，每日1次，2～4周为1疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。

    （2）尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量为3万～6万U／d，加入10％葡萄糖液100～200ml中静脉滴注，1～2周为1疗程。

    （3）口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg／（kg·d），分3次饭后服，6个月为1疗程。

    5．免疫调节剂  一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg／kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药即可恢复。

    6．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）  对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）等。

    7．中医药治疗  肾病综合征属中医"水肿"、"阴水"、"虚劳"的范畴。可根据辨证施治原则立方治疗。

 【并发症】