【概述】

AS是SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性自身炎症性疾病。

【病因】

最早认为本病是一组多基因遗传病，后来也有研究提示为寡基因病。研究提示该病与MHCⅠ类基因HLA-B27高度相关，迄今已发现89种以上的HLA-B27亚型，其中较多研究提示AS与HLA-B2704、B2705和B2702呈正相关。在HLA区域内以及HLA区域外还存在AS的其他易感基因。一般认为AS可能和泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关，推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。

【病理】

附着点病（炎）指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化，为平病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生，乃至受累部位新骨形成关节消失。典型的晚期表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱"竹节样"变等。

葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发性病变。

【临床表现】

多数起病缓慢而隐匿。男性较多见，且一般病情较重。发病年龄多在20～30岁。16岁以前发病者称幼年型AS，晚发型的AS常指40岁以后发病者，且临床表现常不典型。

（一）症状

早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直。

最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子和坐骨结节等部位。

部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。

关节外症状：30％左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1％～33％的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常；少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。

晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。

（二）体征

常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

常用1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准。

1966年纽约标准：

1．临床标准  ①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛病史或现在症；③第4肋间隙测量胸廓活动度＜2.5cm。

2．骶髂关节X线表现分级  0级为正常；Ⅰ级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。

3．诊断  ①肯定AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②+③项临床标准者；②可能AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。

1984年修订的纽约标准内容包括：

（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

（二）鉴别诊断

慢性腰痛和僵硬是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松和肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别。对青壮年来说，椎间盘病和腰肌劳损或外伤较为多见。要注意病史的询问和炎性背痛与机械性痛的鉴别。以外周关节炎为首发症状者应与RA和OA等疾病鉴别，可行RF、HLA-B27以及有关影像学等检查。

【治疗】

2011年国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）／欧洲抗风湿联盟（EULAR）对强直性脊柱炎的最新治疗和管理建议如下：

总体原则包括：①AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗；②AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力；③AS的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾；④同时兼顾药物和非药物治疗。

（一）非药物治疗

AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、髋关节活动等锻炼更为有效。晚期的患者还需注意立、坐、卧正确姿势；睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。

（二）药物治疗

1．非甾体抗炎药（NSAIDs）  推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药；对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好，有禁忌证和（或）不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药。

2．控制疾病抗风湿药（DMARDs）  没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效；对外周关节炎患者可考虑应用柳氮磺吡啶。

3．抗TNF拮抗剂治疗  根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗；没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs；没有证据表明各种TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异，但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。

4．糖皮质激素  对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑予以局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不支持全身应用糖皮质激素治疗中轴关节病变。

5．其他  近年来，疑难病例也有使用沙利度胺（thalidomide，反应停）和帕米膦酸钠（pamidronate sodium）等药物治疗。前者基于其免疫调节作用，后者则由于其骨质保护作用。一般不作为一线选择治疗药物：

（三）外科治疗

对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考虑全髋关节置换术。对有严重残疾畸形的患者可以考虑脊柱矫形术。在急性脊柱骨折的AS患者中应该进行脊柱手术。