出血性脑卒中外科治疗

　　出血性脑卒中多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，是高血压病死亡的主要原因，因粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底核壳部，可向内扩延至内囊部。随着出血量增多形成血肿，破坏脑组织，血肿及其周围脑组织水肿压迫，直至发生脑疝。脑干内出血，出血破入脑室者病情严重。近年经手术证实，自发性脑出血病人中约14.29%与脑淀粉样血管病（cerebralamyloid angiopathy，CAA）相关。

　  【诊断】 即往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫，应及时行头部CT检查，以鉴别脑出血或脑梗死。头部CT扫描对急性脑出血定位准确，表现为高密度影区，出血可破入脑室或合并脑积水。

　　出血性脑卒中分为三级：Ⅰ级（轻型），病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；Ⅱ级（中型），中度昏迷，肢体完全性偏瘫；双侧瞳孔等大或轻度不等；Ⅲ级（重型），深昏迷，双瞳散大，肢体完全偏瘫及去脑强直，生命体征明显紊乱。

  　【外科治疗】 手术治疗的目的，清除血肿，终止出血，缓解血肿和脑水肿占位效应，但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状。

　　1.手术适应证  需根据病人年龄、神经功能、出血部位和出血量，以及病人家属对治疗结果的期盼而定。

　　适宜手术清除血肿因素：

  　（1）年轻病人。

 　 （2）血肿和脑水肿占位效应明显，由此引发肢体偏瘫、失语、精神混乱或躁动等症状。CT扫描脑中线结构移位，有早期脑疝迹象。 

  　（3）有利病人的出血部位：大脑半球的脑叶（非半球深部）出血、非优势半球出血；小脑出血病人格拉斯哥昏迷计分（CCS）≤13分或血肿直径≥4cm需急诊手术。

 　 （4）出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术效果较好。

  　（5）脑积水可行侧脑室-腹腔分流术。

　　2.非手术治疗  症状轻微，病人清醒，CCS评分>10分，轻微偏瘫，可观察治疗。小脑出血CCS评分≥14分和血肿直径