【概述】

　　慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种原因导致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能的不可逆损害。临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病。

　　该病在世界分布无规律。我国1994～2004年闻多中心临床调查估计，慢性胰腺炎的患病率约为13／10万，发病率虽低于西方国家，但呈逐年上升趋势；男女比例1.86︰1，平均年龄48.9±14.8岁；经济较发达地区患者数量较多，经济欠发达地区相对较低。

　  【病因和发病机制】

　　慢性胰腺炎的发病通常需要一个急性胰腺炎的前哨事件来启动炎症过程，此后，多种病因或危险因素维持炎症反应，导致进行性的纤维化。一些遗传变异（表4-18-6）可不需要急性胰腺炎的启动，并可促进特发性和酒精性慢性胰腺炎的发生。慢性胰腺炎的多数致病因素（表4-18-6）既可独立致病，又可共同作用，推动其发生和发展。常见病因如下。

　  （一）饮酒

　　在其他致病因素存在的条件下，酒精及其代谢产物的细胞毒性作用可导致胰腺慢性进行性损伤和纤维化，胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不畅和结石形成。在饮酒人群中，仅10％的饮酒者发生慢性胰腺炎，研究表明，单纯长期饮酒，主要导致胰腺腺泡细胞的脂肪样变性及胰腺外分泌功能降低。

　  （二）胆道系统疾病

　　胆道系统疾病仍然是我国慢性胰腺炎的常见原因之一，各种胆系疾病及胰液流出受阻，引起复发性胰腺炎，在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎。

　  （三）自身免疫性胰腺炎

　　所有自身免疫病的病理机制均可成为自身免疫性胰腺炎的病因，如干燥综合征、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。

　  （四）急性复发性胰腺炎

　　小部分频繁发生的酒精性急性胰腺炎可以逐渐转变为慢性胰腺炎，多数遗传性胰腺炎患者由急性胰腺炎的复发而致。很多慢性胰腺炎的初期阶段呈急性复发胰腺炎，实际上是多年进展性无痛性的胰腺功能缺失和钙化。

　  【病理】

　　慢性胰腺炎的病变程度轻重不一。炎症可局限于胰腺小叶，也可累及整个胰腺。基本病变是胰腺腺泡萎缩，弥漫性纤维化或钙化；胰管有多发性狭窄和囊状扩张，管内有结石、钙化和蛋白栓子。胰管阻塞区可见局灶性水肿、炎症和坏死，也可合并假性囊肿。上述改变具有进行性和不可逆性的特点。后期胰腺变硬，表面苍白星不规则结节状，胰腺萎缩和体积缩小。自身免疫性胰腺炎组织学表现为非钙化性胰腺腺管的破坏和腺泡组织的萎缩，组织病理学显示有淋巴细胞、浆细胞的浸润，同时可见纤维化。

　  【临床表现】

　  （一）症状

　　1．腹痛 常呈反复发作的上腹痛，初为间歇性，以后可转为持续性上腹痛，平卧位时加重，前倾坐位、弯腰、侧卧蜷曲时疼痛可减轻。有时腹痛部位不固定，累及全腹，亦可放射至背部或前胸。腹痛程度轻重不一，严重者需用麻醉剂才能缓解疼痛。腹痛常因饮酒、饱食或高脂食物诱发，急性发作时常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。腹痛的发病机制可能主要与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰管高压有关，其次是胰管本身的炎症、胰腺缺血、假性囊肿以及合并的神经炎等。

　　2．胰腺外分泌功能不全的表现 慢性胰腺炎后期，由于胰腺外分泌功能障碍可引起食欲减退、食后上腹饱胀，消瘦，营养不良，水肿，及维生素A、D、E、K缺乏等症状。部分患者由于胰腺外分泌功能明显不足而出现腹泻，大便每日3～4次，色淡、量多、有气泡、恶臭，大便内脂肪量增多并有不消化的肌肉纤维。

　　3．胰腺内分泌功能不全的表现 由于慢性胰腺炎引起胰腺β细胞破坏，半数患者可发生糖尿病。

　  （二）体征

　　腹部压痛与腹痛不相称，多数患者仅有腹部轻压痛。当并发胰腺假性囊肿时，腹部可扪及表面光滑的包块。当胰头肿大、胰管结石及胰腺囊肿压迫胆总管时，可出现黄疸。

　  【诊断】

　　诊断思路在于首先确定有无慢性胰腺炎，然后寻找其病因。

　　对有反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病及糖尿病患者，出现发作性或持续性上腹痛、慢性腹泻、消瘦者应疑诊慢性胰腺炎，如具有下列之一者即可建立诊断：①有慢性胰腺炎影像学证据；②胰腺外分泌功能明显降低的临床表现；③组织病理学有慢性胰腺炎改变。

　  （一）影像学检查

　　1．X线腹部平片部分患者可见胰腺区域的钙化灶、结石影。

　　2．腹部超声和超声内镜（EUS）主要表现为胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。腹部超声具有无创和经济实惠的优点，可同时显示胰腺周围的组织器官。超声内镜可避免体表超声诊断胰腺疾病的不足，探头更接近胰腺组织，对慢性胰腺炎和胰腺癌均可提供较为准确的信息。

　　3．腹部CT及MRI CT可显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对胰腺钙化的显示不如CT清楚。

　　4．ERCP及MRCP ERCP是慢性胰腺炎形态学诊断和分期的重要依据。胰管侧支扩张是该疾病最早期的特征。其他表现有主胰管和侧支胰管的多灶性扩张、狭窄和形态不规则、结石造成的充盈缺损及黏液栓等。MRCP可显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分CP的病因。近年来已逐渐取代诊断性ERCP在慢性胰腺炎中的作用。

　  （二）胰腺内、外分泌功能测定

　　血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能。准确的、临床实用的胰腺外分泌功能检测方法有待建立。

　  （三）免疫学检测

　　自身免疫性胰腺炎患者血IgG4常升高，抗核抗体及类风湿因子可阳性。

　  【鉴别诊断】

　　慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定难度，需要内镜超声引导下行细针穿刺活组织检查，甚至开腹手术探查。

　  【治疗】

　　慢性胰腺炎治疗所追求的目标是：消除病因，控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症和提高生活质量等。

　  （一）腹痛的治疗

　　腹痛是慢性胰腺炎最常见的症状，也是患者就诊的主要原因。治疗方法包括：药物治疗、内镜治疗和手术治疗。

　　1．药物治疗 口服胰酶制剂、皮下注射奥曲肽及非阿片类止痛药可缓解部分腹痛。顽固性、非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。

　　2．内镜治疗 严重的梗阻性疼痛以往主要依赖外科手术，自20世纪80年代以来，内镜治疗取得了长足的进展。ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术使许多患者避免或延缓了手术干预，已成为一线治疗方法。

　　3．手术治疗 当内镜治疗失败或疼痛复发时可考虑手术治疗。

　  （二）胰腺外分泌功能不全的治疗

　　采用高活性、肠溶性胰酶替代治疗并辅助饮食疗法，胰酶应餐中服用，同时应用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，可减少胃酸对胰酶的破坏，提高药物疗效。胰酶剂量可根据患者腹泻、腹胀的程度进行调节。

　  （三）胰腺内分泌功能不全的治疗

　　如患者合并糖尿病，可给予胰岛素治疗。

　  （四）自身免疫性胰腺炎的治疗

　　糖皮质激素是治疗自身免疫性胰腺炎的有效方法，大多数患者接受治疗后病情可以控制。常用药物为泼尼松口服，初始剂量为30～40mg／d，症状缓解后可逐渐减量至5mg／d。需要注意的是，尽管激素治疗有效，但不能完全逆转胰腺的形态学改变。

　  （五）外科治疗

　　慢性胰腺炎的手术指征：①内科或内镜处理不能缓解的疼痛；②胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；③发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症；④不能排除癌变者。

　  （六）患者教育

　　慢性胰腺炎患者须禁酒，戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。