慢性淋巴细胞白血病的治疗

    【治疗】

    根据临床分期、症状和疾病活动情况而定。CLL为慢性惰性病程，随访结果表明早期治疗并不能延长患者生存期，早期（Rai O～Ⅱ期或Binet A期）患者无需治疗，定期复查即可。出现下列情况之一说明疾病高度活动，应开始治疗：①体重减少≥10％、极度疲劳、发热（38℃））2周、盗汗；②进行性脾肿大或脾区疼痛；③淋巴结进行性肿大或直径＞10cm；④进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加＞50％，或倍增时间＜6个月；⑤出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效；⑥骨髓进行性衰竭；贫血和（或）血小板减少进行性加重。在疾病进展期（Ⅲ、Ⅳ期或C期），却无疾病进展表现者，有时也可"观察和等待"。

    既往CLL治疗多为姑息性，以减轻肿瘤负荷、改善症状为主要目的。近来发现，治疗后获得完全缓解（CR）的患者生存期较部分缓解和无效者长，因此治疗应致力于提高CR率，并尽可能清除微小残留病。

    （一）化学治疗

    1．烷化剂  苯丁酸氮芥（chlorambucil，CLB）有连续和间断两种用法。连续用药剂量为4～8mg／（m2·d），连用4～8周。根据血象调整剂量，以防骨髓过度抑制。间断用药总量0.4～0.8mg／kg，1天或分4天口服，根据骨髓恢复情况，每2～4周重复一次。对初治CLL，该药CR率不足10％，总治疗反应率50％～60％。目前多用于年龄较大、不能耐受其他药物化疗或有并发症的患者以及维持治疗。另一种烷化剂环磷酰胺，疗效与CLB相当，组成COP或CHOP方案并不优于单药。苯达莫司汀（bendamustine）是一种新型烷化剂，兼具有抗代谢功能和烷化剂作用，单药治疗CLL，不论是初治或复发难治性患者，均显示了较高的CR率和治疗反应率。

    2．嘌呤类似物  氟达拉滨（fludarabine，Flu）用量一般为25～30mg（m2·d），连续3天或5天，每4周重复一次。CR率达20％～30％，总反应率约60～80％，中位缓解期约是CLB的2倍，但两者总生存期无差异。烷化剂耐药者换用Flu仍有效。嘌呤类似物联合烷化剂，如Flu联合环磷酰胺（FC方案），优于单用Flu，能有效延长初治CLL的无进展生存期，也可用于治疗难治复发CLL。

    3．糖皮质激素  主要用于合并自身免疫性血细胞减少时的治疗，一般不单独应用，但大剂量甲泼尼龙对难治性CLL，尤其是17p缺失患者有较高的治疗反应率。

    （二）免疫治疗

    利妥昔单抗（rituximab）是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，因CLL细胞表面CD20表达较少、血浆中存在可溶性CD20分子，利妥昔单抗在CLL患者体内清除过快，需加大剂量或密度才能有效。与阿仑单抗相比，利妥昔单抗潜在的免疫抑制作用较弱。

    （三）化学免疫治疗

    利妥昔单抗可以增强嘌呤类似物的抗肿瘤活性，其联合Flu的CR率和生存率高于单用Flu。FC联合利妥昔单抗（FCR方案）治疗初治CLL，CR率可高达70％，总治疗反应率＞90％，40％以上CR患者经PCR检测未发现微小残留病，是目前初治CLL获得的最佳治疗反应。

    （四）造血干细胞移植

    CLL患者年龄较大，多数不适合移植治疗。预后较差的年轻患者可作为二线治疗。在缓解期行自体干细胞移植（auto-SCT），效果优于传统化疗，部分患者微小残留病可转阴，但易复发。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可使部分患者长期存活甚至治愈。常规移植的相关并发症多，非清髓性移植（NST）可降低CLL移植相关死亡率，延长生存期。

    （五）并发症治疗

    因低γ球蛋白血症、中性粒细胞缺乏及老龄，CLL患者极易感染，严重感染常为致死原因，应积极治疗。反复感染者可静脉输注免疫球蛋白。并发AIHA或ITP者可用糖皮质激素治疗，无效且脾大明显者，可考虑切脾。有明显淋巴结肿大或巨脾、局部压迫症状明显者，在化疗效果不理想时，也可考虑放射治疗。