慢性淋巴细胞白血病的诊断

     【实验室检查】

    （一）血象

    以淋巴细胞持续性增多为主要特征。白细胞＞10×109／L，淋巴细胞比例≥50％，淋巴细胞绝对值≥5×109／L（至少持续3个月）。大多数患者的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同，胞质少，胞核染色质呈凝块状。少数患者细胞形态异常，胞体较大，不成熟，胞核有深切迹（Reider细胞）。偶可见原始淋巴细胞。中性粒细胞比值降低。随病情进展，可出现血小板减少和贫血。

    （二）骨髓象

    有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。

    （三）免疫学检查

    淋巴细胞具有单克隆性，呈现B细胞免疫表型特征。细胞膜表面免疫球蛋白（sIg）为弱阳性表达，多为IgM或IgM和IgD型，呈κ或λ单克隆轻链型；小鼠玫瑰花结试验阳性；CD5、CD19、CD79α、CD23阳性；CD20、CD22、CD11c弱阳性；FMC7、CD79β阴性或弱阳性；CD10、cyclinD1阴性。CLL缺乏特异性标记，可应用免疫表型的积分系统来进行鉴别。患者中60％有低γ球蛋白血症，20％抗人球蛋白试验阳性，8％出现AIHA。

    （四）染色体

    常规显带1／3～1／2的患者有克隆性核型异常。由于CLL细胞有丝分裂相较少，染色体异常检出率低，间期荧光原位杂交（FISH）技术能明显提高检出率，可检测到＞80％的患者存在染色体异常。如13q14缺失（50％）、12号染色体三体（20％）、11q22～23缺失、17p13缺失和6q缺失等。单纯13q14缺失提示预后良好，12号染色体三体和正常核型预后中等，17p13及11q22～23缺失预后差。

    （五）基因突变

    50％～60％的CLL发生免疫球蛋白重链可变区（IgVH）基因体细胞突变，IgVH突变发生于经历了抗原选择的记忆B细胞（后生发中心），此类病例生存期长；无IgVH突变者，起源于未经抗原选择的原始B细胞（前生发中心）。无IgVH突变的CLL细胞多数高表达CD38、ZAP70，均与不良预后相关。约10％～15％的CLL存在p53基因突变（该基因位于17p13），与疾病进展有关，对治疗有抵抗，生存期短。

    【诊断与鉴别诊断】

    结合临床表现，外周血中单克隆性淋巴细胞持续性＞5×109／L，骨髓中成熟小淋巴细胞≥40％以及免疫学表型特征，可以作出诊断。但需与下列疾病相鉴别。

    （一）病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症

    淋巴细胞增多呈多克隆性和暂时性，淋巴细胞计数随感染控制可逐步恢复正常。

    （二）淋巴瘤细胞白血病

    侵犯骨髓的小B细胞淋巴瘤（如滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，脾边缘区淋巴瘤等）与CLL易混淆，前者除具有原发病淋巴瘤的病史外，细胞形态学、淋巴结及骨髓病理、免疫表型特征及细胞遗传学与CLL不同。

    （三）幼淋巴细胞白血病（PLL）

   多见老年患者，白细胞数增高，脾大明显，淋巴结肿大较少，外周血和骨髓涂片可见较多的（＞55％）带核仁的幼稚淋巴细胞。PLL细胞高表达FMC7、CD22和SmIg，CD5阴性。小鼠玫瑰花结试验阴性。幼稚淋巴细胞＜55％、＞10％的CLL称为CLL伴幼淋细胞增多（CLL／PL）。

    （四）毛细胞白血病（HCL）

    多数为全血细胞减少伴脾大，淋巴结肿大不常见，易于鉴别。但少数患者白细胞升高达（10～30）×109／L。外周血及骨健中可见"毛细胞"，即有纤毛状胞质突出物的HCL细胞，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反应阳性，CD5阴性、高表达CD25、CD11c和CD103。